« Les liens entre parodonties et diabètesont intimes et bidirectionnels. Le diabète favorise la parodontopathie notamment via une dysbiose (modification) de la flore parodontale. En retour, la parodontopathie promeut elle-même le diabète en entretenant une réaction inflammatoire à bas bruit, non seulement locale mais aussi à distance. La parodontopathie génère en effet des translocations bactériennes et ces bactéries circulantes apportent le signal inflammatoire jusque dans les tissus impliqués dans la régulation glycémique – notamment tissu adipeux et foie – où elles tendent à perturber l’homéostasie glycémique », résume le Pr Philippe Gourdy (Toulouse).
« On manque en revanche encore de preuves formelles quant à l’impact du traitement parodontal sur le diabète », précise-t-il. La majorité des études ont porté sur un petit échantillon de patients avec un temps d’observation réduit. Le suivi de l’HbA1c n’a pas excédé 3 mois, un temps peut-être trop court pour estimer le bénéfice. Et l’ampleur du traitement parodontal – qui fait appel basiquement au détartrage, surfaçage, mais peut être complété par une chirurgie et un traitement antibiotique – n’avait pas été formellement définie dans les bras traitements. Résultat, aucune étude n’a, à ce jour, permis de confirmer que le traitement parodontal améliore significativement l’équilibre glycémique. « Une méta-analyse du groupe Cochrane réalisée en 2013 plaide toutefois en ce sens. Elle concernait des petits essais réalisés dans le diabète de type 2, et retrouve une réduction significative d’environ 0,4 % l’HbA1c par le traitement parodontal. Soit une efficacité non négligeable, de nombreux antidiabétiques oraux ayant eux-mêmes une activité de l’ordre de 0,5 % d’HbA1c », souligne le Pr Gourdy.
Plus récemment, un essai est venu relancer le débat, en ne mettant pas en évidence de bénéfice associé au traitement parodontal (1). «Le bénéfice est sûrement modulé par le degré de sévérité de la maladie parodontale. Ce sont sûrement les parodontopathies les plus avancées qui ont l’impact le plus délétère sur l’équilibre glycémique mais aussi sur les complications de la maladie diabétique », commente le Pr Gourdy.
Indiens Pima
« On a par ailleurs données très démonstratives dans des populations très particulières souffrant d’une forte prévalence de diabète de type 2, en l’occurrence les Indiens Pima. Une étude publiée en 2005 a mis en évidence, chez 628 diabétiques de type 2 Indiens-américains, une augmentation très significative de la mortalité d’origine cardiaque et rénale associée aux parodontopathies sévères : plus que triplée après ajustement (RR = 3,2) au décours d’un suivi de 11 ans (2). La même équipe a publié en 2007 un second travail, sur plus de 500 Indiens diabétiques de type 2, avec un suivi encore plus long (3). Elle met en évidence une augmentation considérable des complications rénales chez les sujets qui présentaient une parodontopathie sévère ou une édentation à l’inclusion. Au terme de 22 ans de suivi, le risque de macroprotéinurie est de 45 % versus 18 % (diabétiques sans parodontopathie sévère) et le risque d’insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse est triplé (RR = 3) », explique le Pr Gourdy.
Aujourd’hui, une étude randomisée est en cours en France, elle va comparer un traitement parodontal immédiat versus un traitement différé de 3 mois avec un suivi d’HbA1c à 3 mois. « À Toulouse, nous y participons. Elle porte sur des diabétiques de type 1 et 2 présentant une parodontopathie sévère, objectivée par la mesure de la poche parodontale. Nous avons déjà inclus 80 patients sur les 120 programmés », précise le Pr Gourdy.
En pratique
En attendant, en pratique clinique, il est urgent d’alerter les médecins sur la prise en charge de la parodontopathie en particulier chez le diabétique. « Des recommandations claires existent, note le Pr Gourdy. Elles préconisent une visite annuelle des diabétiques chez le chirurgien-dentiste avec un à deux détartrages par an pour prévenir l’installation de la plaque. Mais il faut aussi intégrer la santé bucco-dentaire à l’éducation thérapeutique de nos patients. Et mieux former les médecins au cours de leurs études à la santé bucco-dentaire en général. Notamment, les sensibiliser à dépister les saignements, la mauvaise haleine, la mobilité dentaire, la gêne à la mastication... On a aujourd’hui le réflexe de faire enlever leurs chaussures aux diabétiques. On devrait aussi leur faire ouvrir la bouche. Enfin, vu la problématique du coût des soins en particulier des prothèses et implants, nous avons un rôle à jouer pour orienter les patients vers des structures à même de les prendre en charge, que ce soit à la faculté dentaire ou à l’hôpital ».
D’après un entretien avec le Pr Pierre Gourdy (CHU de Toulouse) et les communications de P. Bouchard et P. Gourdy. Parodontopathies–diabète, les interactions. SFD 2014.
(1) Engebretson SP. JAMA 2013.
(2) Sareni A. Diabetes Care 2005.
(3) Diabetes Care 2007.
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