PAR LE Pr DOMINIQUE GENDREL
Shigelloses
Toutes les diarrhées à shigelles prouvées doivent être traitées par antibiotiques et cela est vrai pour les quatre espèces connues (Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. sonnei, Sh. boydii). Le traitement diminue la durée de la diarrhée, empêche les complications et réduit considérablement le nombre de pathogènes dans les selles, protégeant ainsi la communauté. Les infections à shigelles en France ne sont pas seulement importées, il existe des cas autochtones, en particulier une épidémie persistante depuis plusieurs années en région parisienne, à Shigella boydii.
Le traitement initial des shigelloses repose en première intention sur l’azithromycine pendant 3 à 5 jours (12 mg/kg le premier jour, 6 mg/kg les jours suivants). L’autre possibilité est la ciprofloxacine (20 mg/kg/j pendant 3 jours). Le traitement antibiotique probabiliste doit être réservé aux infections hautement probables, c’est-à-dire aux diarrhées aiguës dans la famille proche d’un cas index avéré.
Diarrhées à salmonelles.
Il n’y a aucune indication à traiter par antibiotiques les diarrhées à salmonelle banales qui guérissent spontanément. La fièvre typhoïde doit, elle, être systématiquement traitée, mais il s’agit d’une septicémie accompagnée généralement, mais pas constamment, d’une diarrhée. Le traitement de la fièvre typhoïde de l’enfant est la ciprofloxacine pendant 8 jours, qui présente l’avantage sur les ß-lactamines d’éviter les rechutes précoces, comme le conseille l’OMS. Certaines infections généralisées à salmonelles dites mineures, en particulier à Salmonella typhimurium, peuvent prendre l’allure d’une véritable fièvre typhoïde et doivent être traitées comme telle. Les diarrhées apparement banales mais persistantes et fébriles sont à traiter par antibiotiques mais personne ne définit la barre de temps : faut-il donner des antibiotiques au bout de deux jours, de trois jours de symptômes ou plus et à partir de quel âge ? La sévèrité repose sur une impression clinique, et la décision de traitement par antibiotique dépend uniquement de l’avis du clinicien
Les seules indications à l’antibiothérapie des diarrhées peu sévères à salmonelles dites mineures, concernent les sujets à risque : l’enfant de moins de 3 mois (risque de méningite et d’arthrite), le drépanocytaire (risque de septicémie ou d’ostéomyélite), les enfants avec asplénie ou porteurs d’un déficit immunitaire connu.
Le traitement antibiotique en phase aiguë, au cours d’une salmonellose sévère, n’évite pas toujours le portage asymptomatique dans les suites (mais ne le provoque pas) . Enfin, au cours du portage asymptomatique sans épisode aigu, le traitement antibiotique peut entrainer une disparition des salmonelles dans les selles mais elle est transitoire .
Les salmonelles sont des bactéries intracellulaires. L’azithromycine, à pénétration intracellulaire peut être utile dans les fièvres typhoïdes et les salmonelloses sévères, mais elle n’est pas supérieure à la ciprofloxacine. La ciprofloxacine reste donc un médicament indispensable car il est beaucoup plus efficace que les ß-lactamines, même actives in vitro, et surtout, le nombre de rechutes est moins élevé.
Campylobacter jejuni.
Les gastroentérites à Campylobacter sont sous-estimées car le germe pousse lentement et les premières colonies n’apparaissent qu’au cinquième jour. Les diarrhées à Campylobacter sont assez souvent d’allure invasive avec des selles glairo-sanglantes, une fièvre et des douleurs abdominales. La cédation spontanée n’est pas rare. Toutes les études ont montré que le traitement antibiotique devait être institué dans les 3 jours après le début de la diarrhée. Les macrolides sont actifs et l’azithromycine (3 à 5 jours) est l’antibiotique de choix.
Escherichia coli à l’origine de diarrhées.
Le traitement par antibiotiques des E. coli enteropathogènes et entérotoxinogènes ne réduit que très peu la durée de la diarrhée et la quantité de pathogènes dans les selles, et on ne peut conseiller une antibiothérapie dans ces cas. Le traitement antibiotique a peu d’action sur la diarrhée à E. Coli entéro-hémorragique, producteur de Shiga toxine. La principale interrogation porte sur l’induction d’un syndrome hémolytique et urémique par le traitement antibiotique des diarrhées à Escherichia coli producteurs de Shiga toxines (EHEC) : il ne semble pas, mais cela doit être confirmé.
Les traitements probabilistes.
Ils ont peu de place. La principale indication est le traitement par azithromycine des diarrhées dans l’entourage immédiat d’un malade atteinte d’une shigellose avérée. De la même façon, on doit considérer les diarrhées du voyageur. Il est maintenant évident que les principales causes de diarrhée du voyageur sont les calicivirus, et les Campylobacter. Plusieurs études récentes ont montré chez l’adulte la bonne efficacité de l’azithromycine, dans les diarrhées du retour.
Au total, ces recommandations sont parfois imprécises, mais elles ont l’avantage d’être cohérentes. Mais les progrès viendront des techniques de laboratoire. L’identification rapide au lit du patient sur bandelette immunoréactive des différentes bactéries est pour demain : les stratégies pourront alors être affinées.
* Université et faculté de médecine Paris 5, hôpital Necker, Paris.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra H, Shamir R, Szajewska H. European society for paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition/European society for pediatric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008;46: S81-S184.
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