Faut-il déclencher toutes les femmes à 39 semaines d'aménorrhée (SA) ? La question se pose, surtout depuis la publication récente des résultats de l'essai contrôlé randomisé Arrive, mené aux États-Unis (1). Lorsque l'on reprend les données obtenues à partir de cohortes prospectives, il semble que le nadir du risque néonatal et de mort fœtale in utero soit situé aux alentours de ce terme. Et la morbidité maternelle semble plus importante après ce terme, avec une augmentation du risque de césarienne, d'extractions instrumentales, de déchirures périnéales, d'hémorragies du post-partum et d'infection.
Cependant, le déclenchement systématique n'était pas envisagé jusqu'alors par la majorité des gynécologues-obstétriciens en France, en raison d'une suspicion d'augmentation du risque césarienne, qui serait doublé en cas de déclenchement chez les patientes nullipares d'après les données d'études observationnelles, par comparaison au travail spontané.
Mais ce choix du groupe de comparaison n'est pas cliniquement pertinent, étant donné que le travail spontané ne résulte pas d'un choix du praticien ; c'est un évènement survenant de façon imprévisible. En situation pratique, la question qui nécessitait une réponse est plutôt la suivante : est-ce que le déclenchement systématique réduit le risque de morbimortalité néonatale et de morbidité maternelle, y compris le risque de césarienne, par comparaison à une attitude expectative ?
16 % de césariennes en moins
L'équipe de Bill Grobman y a apporté une réponse, à partir de 6 106 patientes nullipares, avec une grossesse monofoetale, à bas risque, randomisées entre un groupe déclenchement systématique entre 39 SA et 39 SA et 4 jours, et un groupe expectative, avec une prise en charge obstétricale habituelle. Les résultats obtenus révèlent une tendance à moins de morbimortalité périnatale (RR = 0,80 ; IC95 [0,64 – 1,00]) mais surtout un taux de césarienne significativement réduit, de 16 % (18,6 % dans le groupe déclenchement vs. 22, 2 % dans le groupe expectative ; p < 0,001), sans augmentation de la morbidité maternelle.
Ces résultats, extrêmement robustes d'un point de vue scientifique, ont considérablement modifié le courant de pensée existant, qui était de croire que le déclenchement était une attitude risquée, faussement associée à une augmentation du taux de césarienne.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024