La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de pérenniser la possibilité de recourir à une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse en ville jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (SA) et actualise le protocole à suivre. En avril 2020, ce délai avait été allongé de manière provisoire de 7 à 9 SA afin de garantir l'accès à l'IVG malgré les restrictions de déplacement liées à la crise sanitaire.
« L’objectif est d’étendre de manière pérenne le délai d’une IVG en ville jusqu’à 9 SA en répondant à plusieurs enjeux : réduire le délai d’accès à l’IVG médicamenteuse, élargir l’offre de soin qui doit être possible en ville comme à l’hôpital mais aussi alléger la charge des établissements de santé qui doivent pouvoir se concentrer sur les IVG chirurgicales », souligne la HAS, rappelant que trois quarts des IVG médicamenteuses sont assurées par les établissements de santé, où elles sont possibles jusqu’à 9 SA contre 7 en ville.
Des modalités différentes après 7 SA
La HAS estime que les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à 9 SA par un médecin ou une sage-femme dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d'éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé. « En dehors d'un établissement de santé, ces praticiens doivent justifier d'une expérience professionnelle adaptée et avoir passé une convention avec un établissement de santé autorisé », ajoute-t-elle.
Dans des recommandations de bonnes pratiques actualisées, la HAS détaille le nouveau protocole à suivre et les conditions de la prise en charge. Pour les femmes qui sont à moins de 7 SA, la HAS recommande désormais soit une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 heures plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale ; soit une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 heures plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors autorisation de mise sur le marché [AMM]). « Le géméprost, compte tenu de ses effets secondaires, n’est plus recommandé », précise la HAS.
Et pour les femmes qui sont entre 7 et 9 SA, le schéma recommandé consiste en une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 heures plus tard, de 800 μg de misoprostol en une seule prise, par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM). Dans ses réponses rapides d'avril, la HAS recommandait une deuxième option, qui n'apparaît plus dans ses nouvelles recommandations.
« Les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, doivent pouvoir être pris à domicile dans le respect du protocole, à un moment adapté à l’emploi du temps de la femme et pas obligatoirement devant le professionnel de santé », note la HAS.
La HAS précise que l'agence de sécurité du médicament (ANSM) a été saisie par le ministère de la Santé en vue d'une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour le misoprostol, « car il n’y a pour l’heure pas d’AMM au-delà de 49 jours d’aménorrhée ».
La nécessité d'une consultation de suivi
Concernant l'accès à l'IVG, la HAS estime qu'un rendez-vous doit pouvoir être obtenu dans les cinq jours suivant l'appel d'une patiente. Les consultations en amont de l'IVG peuvent être réalisées en présentiel ou bien à distance avec accord de la femme et du médecin/de la sage-femme. En l’absence de contre-indication médicale, la HAS rappelle l'importance de laisser aux femmes le choix de la méthode de l’IVG, médicamenteuse ou chirurgicale, jusqu’à 9 SA, après une information détaillée.
Que ce soit en ville ou à l'hôpital, les femmes doivent être informées lors de la première consultation de la nécessité d'un contrôle deux semaines après la prise des médicaments pour s'assurer de l'arrêt de la grossesse et de l'obligation d'avoir recours à une technique chirurgicale en cas d'échec par voie médicamenteuse et si l'IVG reste le choix de la femme.
« Cette première consultation doit également être l'occasion de rechercher auprès de la femme d'éventuelles violences conjugales afin de pouvoir l'aider le cas échéant », souligne la HAS. Un entretien psychosocial doit par ailleurs être proposé, il est obligatoire pour les mineures. Pour les femmes qui bénéficient de cet entretien, un délai de réflexion de 48 heures est prévu avant la deuxième consultation. Mais pour les autres, il n'y a plus de délai minimal à respecter avant la deuxième consultation.
C'est au cours de cette consultation que la femme donne son consentement et que le mode de contraception ultérieur peut être discuté. Une visite de suivi est ensuite nécessaire entre le 14e et le 21e jour après l'IVG.
La HAS recommande aux professionnels de santé de s'assurer qu'en cas de complication liée à l'IVG, les femmes peuvent se rendre ou joindre rapidement un établissement de santé. Si ce n'est pas le cas, l'hospitalisation (à domicile, partielle…) doit être privilégiée.
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