L’ANSM a statué en mars dernier sur la balance bénéfices/risques des macroprogestatifs : elle demande le respect strict des indications et de réserver ces traitements aux cas où il n’y a pas d’alternative thérapeutique. Les macroprogestatifs peuvent donc encore être utilisés, mais en deuxième, voire en troisième recours. « Que ce soit pour l’acétate de nomégestrol (Lutényl) ou de chlormadinone (Lutéran), une surveillance spécifique par IRM cérébrale est requise, explique le Dr Geoffroy Robin (CHU de Lille), secrétaire général en charge de la gynécologie médicale au CNGOF. Chez une patiente sans aucun facteur de risque de méningiome (pas de neurofibromatose, pas d’irradiation cérébrale dans le cadre d’une radiothérapie), le traitement peut être commencé quel que soit l’âge. S’il doit être poursuivi, au bout d’un an, une IRM cérébrale sera réalisée pour s’assurer de l’absence de méningiome. Le cas échéant, une nouvelle IRM cérébrale est prescrite quatre ans après (c’est-à-dire, cinq ans après l’initiation du traitement) et, s’il n’y a toujours pas de méningiome et qu’il y a une indication à poursuivre le traitement, alors, celui-ci peut être maintenu, et les IRM seront réitérées tous les deux ans. » Il n’y a pas de formulaire à remplir par le médecin prescripteur, comme c’est le cas pour l’acétate de cyprotérone (Androcur).
Moins d’une femme sur mille par an
Même si les macroprogestatifs peuvent favoriser la croissance des méningiomes - et rien n’indique, à ce jour, qu’ils peuvent provoquer leur survenue - cela reste un évènement rare (à peine 0,1/100 femmes les utilisant). En outre, il s’agit de tumeurs bénignes qui, pour la très grande majorité, ne nécessitent pas d’être opérées. « Deux méningiomes sur trois étant équipés de récepteurs à la progestérone, des doses importantes de progestatifs peuvent avoir un effet prolifératif (effet promoteur) et ainsi révéler des méningiomes chez des patientes qui en auraient probablement eu, mais qui seraient restés très petits (et donc non connus) sans ces traitements. Dans la majorité des cas, l’arrêt des macroprogestatifs s’accompagne d’une régression partielle de la taille de la tumeur et nécessite le plus souvent une simple surveillance », explique le gynécologue.
Quant aux méningiomes qui ne régressent pas à l’arrêt du traitement, ils doivent également être surveillés. « La question de savoir s’ils ne feraient pas partie des méningiomes sans récepteurs à la progestérone est posée et mérite une étude. Si oui, cela signifie qu’ils seraient de toute façon apparus, que les femmes prennent ou non des macroprogestatifs : dans ce cas, la procédure de surveillance augmente juste la probabilité de les découvrir », insiste le Dr Robin.
Selon lui, il n’y a pas lieu de diaboliser ces traitements, d’autant que leur prescription est désormais très encadrée et réservée aux femmes qui n’ont pas d’alternative thérapeutique. Stopper leur traitement inopinément peut avoir des conséquences préoccupantes, voire graves. « Les macroprogestatifs ont toute leur place, à condition de les prescrire de façon raisonnée, en cas d’impossibilité d’utiliser les autres thérapeutiques (échec, intolérance ou contre-indication). Il faut éviter les prescriptions prolongées, notamment lors de la ménopause. En effet, l’incidence des méningiomes augmente avec l’âge et l’effet promoteur de ces traitements risque alors d’être plus marqué chez des femmes de plus de 50 ans », prévient le Dr Robin.
Entretien avec le Dr Geoffroy Robin, gynécologue médical (CHU de Lille), secrétaire général en charge de la gynécologie médicale au CNGOF
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