Est-il possible de surseoir, dans le myélome multiple, à l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) chez des patients qui y auraient été éligibles ? C’est la question posée dans l’essai de phase 3 Midas mené dans 70 centres en France et en Belgique. La mesure de la maladie résiduelle pourrait aider à guider la prise en charge. Les résultats sont publiés dans The New England Journal of Medicine.
Actuellement, le traitement de première ligne pour les patients atteints d’un myélome multiple combine un traitement thérapeutique d’induction composée de quatre médicaments, suivi d’une chimiothérapie intensive avec une autogreffe de cellules souches, puis un traitement de maintenance.
« Ce protocole, qui s’applique en fonction de l’âge, de l’état général du patient et des comorbidités éventuelles, concerne finalement 35 à 40 % des patients dont l’âge médian est de 70 ans, mesure la Pr Aurore Perrot, hématologue au CHU de Toulouse à l’Oncopole et première autrice de l’étude. L’objectif de notre essai clinique, était d’évaluer la réponse à ces traitements, de valider l’hypothèse d’un éventuel changement de pratique et d’une meilleure personnalisation des traitements. »
En dix-huit mois, 791 patients ont été inclus dans l’étude académique Midas portée par l’intergroupe francophone du myélome avec deux coordonnateurs nationaux, la Pr Aurore Perrot au CHU de Toulouse et le Pr Cyrille Touzeau au CHU de Nantes.
Dans ce cadre tous les patients ont reçu la phase d’induction de quatre médicaments –isatuximab, carfilzomib, lénalinomide et dexaméthasone (IsaKRD). « Avec cette combinaison optimisée tant sur la balance efficacité que sur la balance toxicité, nous avons constaté une maladie résiduelle (MRD pour measurable residual disease, NDLR) indétectable au bout de six mois chez 63 % des patients », précise l’hématologue toulousaine.
Absence de bénéfice à une double autogreffe chez les mauvais répondeurs
Les patients bons répondeurs ont ensuite été randomisés en deux groupes. Le premier a été traité par le protocole classique. Le second n’a pas subi d’autogreffe et a été traité avec six mois d’induction supplémentaire avec cette même combinaison. « L’hypothèse était de savoir si l’autogreffe permet quand même de faire mieux, et nous avons constaté que la différence est minime chez les bons répondeurs, pointe la médecin. Aucune différence n’a été observée entre ceux ayant reçu une autogreffe et ceux ayant poursuivi IsaKRD sans autogreffe (84 % versus 86 % de MRD négative après consolidation). »
Les moins bons répondeurs, chez lesquels des traces de la maladie subsistaient au bout de six mois, ont été randomisés en un groupe greffe unique et un groupe deux greffes. « Chez eux, une seule autogreffe semble aussi efficace qu’une double autogreffe (40 % versus 32 % de MRD négative), avec même une tendance en faveur de la simple greffe », poursuit la médecin.
Ces résultats pourraient conduire à l’abandon de l’autogreffe chez certains patients « bons répondeurs » et se limiter à une seule autogreffe chez les « moins bons répondeurs ». « C’est un bon signal, estime l’experte toulousaine, car la greffe accompagnée d’une chimiothérapie lourde est toxique et pèse sur la qualité de vie des patients. Ils sont d’ailleurs nombreux à nous demander des solutions qui permettraient d’y échapper. Néanmoins à ce stade, l’étude ne donne des indications que sur la survie à court terme. Des données à plus long terme seront nécessaires pour confirmer ces résultats. »
A. Perrot et al., The New Eng J Med, 2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2505133
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