Le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS), l’ANRS – Maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont mis à jour les 15 fiches de recommandations sur la prévention et la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Elles couvrent la prophylaxie, le dépistage, le traitement, mais aussi le suivi au long cours : grossesse, cancers, comorbidités et complications infectieuses.
L’une des grandes nouveautés est la préconisation d’étendre l’accès à la prophylaxie pré-exposition (Prep) à toute personne à surrisque d’exposition, ainsi qu’à quiconque la demande, même sans risque identifié. Les experts rappellent que tout médecin est habilité à la prescrire et souhaitent étendre cette autorisation aux sages-femmes. Ils invitent à simplifier le parcours de soins avec une surveillance moins lourde. L’accès au traitement post-exposition (TPE) doit aussi être élargi, et sa dispensation simplifiée par de nouveaux modes de délivrance (pharmacie d’officine ou associations habilitées).
L’allaitement autorisé sous certaines conditions
Le délai de mise sous traitement antirétroviral (ARV) a été reprécisé : le traitement doit commencer dans les 14 jours suivant le diagnostic (dont l’algorithme a par ailleurs été révisé pour valider le résultat sous sept jours). Ainsi, il n’est pas indispensable d’attendre l’ensemble des résultats du bilan initial. Les directives pour les molécules en première intention ont été simplifiées : une bi- ou une trithérapie quotidienne pour le VIH-1 (trithérapie pour le VIH-2), en comprimé oral unique afin d’améliorer l’observance. En cas de succès virologique, d’autres schémas sont possibles : passer d’une tri- à une bithérapie orale quotidienne ou à une bithérapie injectable bimestrielle voire à une trithérapie intermittente (quatre jours par semaine).
Le parcours de grossesse des femmes vivant avec le VIH doit être accompagné (préconception, traitement périnatal, suivi obstétrical). Annonce inédite : l’allaitement est envisageable, sous conditions strictes pour protéger l’enfant (charge virale indétectable depuis le 1er trimestre, suivi renforcé, observance, prophylaxie postnatale du bébé).
Pour les enfants vivant avec le VIH, le traitement doit être initié au plus tôt – en particulier chez le nourrisson et en cas de déficit immunitaire sévère – et évoluer avec l’âge (galénique, effets indésirables). L’information donnée à l’enfant doit être progressive en fonction de son âge. Les experts insistent sur les difficultés liées à l'adolescence, période charnière à risque d’inobservance et durant laquelle l’appropriation du diagnostic et de ses implications est difficile. Ils rappellent l’importance d’accompagner la transition vers l’âge adulte.
Pathologies associées : une prise en charge spécifique
Les complications infectieuses accompagnant le VIH (pneumocystose, tuberculose, candida etc.) restent une problématique importante. Une prophylaxie primaire ou secondaire est préconisée pour certaines infections, pouvant être interrompue une fois la reconstitution immunitaire sous ARV suffisante.
L’efficacité des traitements augmente et l’espérance de vie des PVVIH s’aligne sur la population générale. Les institutions ont ainsi émis des recommandations sur le suivi spécifique du VIH en contexte de vieillissement : comorbidités (maladies cardiovasculaires, endocriniennes, métaboliques etc.) et cancers.
Dans le cancer, les experts invitent à ne considérer le VIH « que » comme une comorbidité. Les stratégies de dépistage sont similaires à la population générale, sauf pour les cancers anaux dus au HPV (prévalence forte). Quant à la prise en charge thérapeutique, c’est le traitement ARV qui s’adapte au traitement oncologique (et non l’inverse), exception faite des cas de co-infection VHB ou VHC (risque de réactivation de l’hépatite) et du cancer bronchopulmonaire (interactions médicamenteuses).
Les ARV à longue durée d’action changent la donne
Les formulations à longue durée d’action (LA) suscitent un engouement pour faciliter l’observance. Des traitements sont déjà disponibles en curatif et plusieurs études confirment leur efficacité en préventif et leur supériorité aux formes orales, comme c’est le cas pour le cabotégravir injectable en bimestriel. Révolution de 2024 : le lénacapavir de Gilead, qui a raflé le prix Science de l’innovation en 2024, s’est révélé extrêmement efficace en préventif chez les femmes cis, à raison de deux injections par an. Après de nombreux appels à l’international pour le rendre accessible à travers le monde, le géant pharmaceutique a conclu début octobre un accord de licence volontaire avec six fabricants de génériques pour une distribution dans 120 pays.
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