L’examen d’une diplopie va caractériser la déviation et rechercher les signes associés.
La diplopie monoculaire représente 5 à 25 % des diplopies vues en urgence et correspond essentiellement à une atteinte du segment antérieur. Une diplopie brutale oriente vers une atteinte musculaire, nerveuse ou supranucléaire. Quand elle est plus insidieuse, un strabisme sera évoqué.
La position de la tête penchée sur une épaule oriente vers une paralysie de l’oblique supérieur controlatéral.
On fait préciser au patient le sens dans lequel il ressent la déviation (horizontale, verticale ou oblique), sa prédominance de près ou de loin et dans un champ du regard, les éventuels facteurs déclenchants. On vérifie la diplopie dans tous les champs du regard, la mobilité ; l’absence de limitation à la mobilité oriente plutôt vers un strabisme.
Un déficit en adduction peut être lié à une ophtalmoplégie intranucléaire, un syndrome de Brown, une paralysie du III, une myosite ou une myasthénie.
Il faut rechercher une anomalie associée des paupières : ptosis avec mydriase dans la paralysie du III, avec myosis dans le Claude-Bernard-Horner, avec disparition de la sensibilité cornéenne évoquant une atteinte du V1 et orientant vers une atteinte du sinus caverneux.
Un déficit visuel associé à une paralysie d’un ou des nerfs oculomoteurs amène à se poser la question d’une atteinte de l’apex orbitaire et à rechercher un œdème papillaire au fond d’œil. L’existence d’un nystagmus de l’œil controlatéral avec convergence conservée est en faveur d’une ophtalmoplégie internucléaire.
Rechercher les situations d’urgence
Une diplopie brutale avec mydriase ou ptosis ou atteinte d’un des muscles innervés par le III doit être considérée comme d’origine anévrysmale jusqu’à preuve du contraire et nécessite une neuro-imagerie en urgence.
Deuxième urgence potentielle, l’apoplexie hypophysaire (infarctus ou hémorragie au niveau d’un adénome hypohysaire), qui se présente comme une paralysie oculomotrice, souvent associée à un trouble visuel par compression du chiasma optique, de céphalées quasi-constantes du fait de l’hémorragie méningée et, dans 15 à 20 % des cas, de troubles de la conscience par insuffisance hypophysaire aiguë. « Il faudra être particulièrement vigilant chez un patient atteint de diplopie, céphalalgique et apathique », prévient le Dr Pierre Lebranchu (CHU de Nantes).
Enfin, l’encéphalopathie de Gayert-Wernicke, dont la mortalité est élevée (17 %), avec des manifestations assez polymorphes — nystagmus, diplopie uni ou bilatérale, parfois une paralysie supranucléaire — est à évoquer systématiquement dans un contexte d’alcoolisme, de dénutrition ou après chirugie bariatrique.
Session Neuro-ophtalmologie pratique
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