Syndrome du nez vide : la HAS fait le point sur la prévention et la prise en charge

Complication possible de la turbinectomie, cette chirurgie du nez chez des patients atteints d’obstruction nasale persistante (rhinite ou sinusite chronique), le syndrome du nez vide (SNV), qui apparaît de quelques jours à deux ans après l’intervention, se manifeste par des symptômes nasaux et extra-nasaux*, « dont les répercussions psychologiques peuvent être majeures (dépression, désocialisation, agoraphobie…) », rappelle la Haute Autorité de santé (HAS).

Saisie par des associations de patients**, l’instance rappelle dans une recommandation de bonne pratique, publiée le 15 décembre à partir d’un accord d’experts, « l’importance de la prévention pour réduire au maximum la survenue de cette complication ».

La turbinectomie, seulement en dernière intention

Ce syndrome est « toujours » la conséquence d’un acte chirurgical invasif sur les cornets inférieurs, voire moyens, du nez. Ces interventions ne sont ainsi à envisager qu’« en dernière intention », après un échec de traitement médical et les gestes chirurgicaux les moins à risques sont à privilégier.

Dans le cas d’un trouble obstructif fonctionnel, les turbinectomies inférieures larges, « les plus à risque de survenue d’un SNV », est-il rappelé, sont à proscrire, la conservation d’au moins les 2/3 de la structure turbinale étant préconisée.

Devant une obstruction nasale chronique, une cause inflammatoire, tumorale, pseudo-tumorale ou infectieuse est à rechercher, ainsi que l’origine architecturale, muqueuse ou mixte, de l’obstruction nasale chronique. En cas de septoplastie ou rhino-septoplastie (correction d’une obstruction d’origine uniquement architecturale), le geste turbinal inférieur associé en première intention n’est pas recommandé.

En cas d’origine muqueuse ou mixte suspectée, il est recommandé de « toujours débuter par une prise en charge médicale adaptée à l’étiologie et d’attendre au moins trois mois avant d’en évaluer l’efficacité ». Enfin, en cas de discordance « remarquable » entre l’intensité de l’obstruction ressentie par le patient et les résultats du bilan, un avis psychiatrique sur un éventuel trouble somatique fonctionnel est à solliciter avant toute nouvelle décision chirurgicale. La HAS insiste par ailleurs sur l’importance d’une « décision partagée » après une information sur les risques.

Une prise en charge pluridisciplinaire avec si besoin un psychiatre

Le diagnostic repose sur un interrogatoire à la recherche, notamment, d’une précédente turbinectomie et un examen clinique et endoscopique du nez. La HAS recommande également de réaliser le test au coton humide (en insérant un coton humide dans la fosse nasale pour observer ou non l’amélioration des symptômes) et une imagerie permettant l’appréciation du volume résiduel des cornets.

La prise en charge doit ensuite être pluridisciplinaire (ORL, généraliste, mais aussi, selon les cas, psychiatre, pneumologue, orthophoniste, kinésithérapeute, …) et doit débuter par un traitement médical. Si ce dernier ne permet pas, au bout de 6 mois, de « corriger les symptômes », la restauration d’une résistance au passage de l’air par une intervention chirurgicale « peut être discutée ».

La recommandation de la HAS est accompagnée d'un arbre décisionnel destiné aux praticiens et d'une fiche d'informations destinée aux patients.

* Sensations d’obstruction nasale paradoxale, perte des fonctions d’humidification et réchauffement de l’air inspiré, perte des récepteurs sensitifs mais sensibilité menthol conservée, augmentation et modification de vitesse du flux aérien, perturbations du contrôle ventilatoire, facteurs neuropsychiques.
**La Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR) et l’association Syndrome du nez vide France