Qui traiter et pour quel bénéfice ?

L’amyotrophie spinale infantile (AMI) est la maladie héréditaire la plus fréquente après la mucoviscidose et la drépanocytose : sur l’ensemble des naissances, de 80 à 100 enfants en seraient atteints chaque année. Elle peut prendre quatre formes. Le stade 1, le plus sévère, apparaît très précocement et se traduit par une atteinte nécessitant une assistance respiratoire, des troubles de la déglutition et une paralysie des quatre membres. Jusqu’à présent, le pronostic de ces enfants était très sombre, puisqu’ils décédaient pour la plupart avant l’âge de 1 an. Le stade 2, un peu moins sévère, se traduit par des difficultés respiratoires, l’absence de marche, mais la possibilité de s’asseoir ; le stade 3, par une marche difficile et une atteinte respiratoire plus légère. Le stade 4, enfin, touche des adultes après 40 ans et entraîne des difficultés à la marche.

200 enfants traités en France

Le premier symptôme de l’AMI est la faiblesse musculaire, qui retentit sur les capacités motrices et respiratoires. Elle est due à une délétion du gène SNM1 (survival of motor neuron 1) du chromosome 5, qui entraîne une dégénérescence des motoneurones, suivie d’une amyotrophie musculaire. Le gène SM2, quasi identique, pourrait prendre le relais, mais il ne produit pas assez de copies de la protéine. Le nusinersen (Spinraza, Biogen) le cible pour en relancer l’expression.

« En France, l’AMM du nusinersen date du printemps 2017, et la prescription se fait dans des centres de référence, pour des enfants au stade 1 ou 2. Environ 200 sont traités à ce jour (en post-ATU), par trois injections intrathécales espacées de 15 jours, puis une tous les 4 mois, en hôpital de jour ou en courte hospitalisation. Sa tolérance est bonne, mais il doit être réinjecté régulièrement, car son effet est épuisable », explique la Pr Isabelle Desguerre, coordonnatrice du centre de référence des maladies neuromusculaires de l’hôpital Necker - Enfants malades (APHP).

Pas de reprise de la respiration

L’arrivée de ce nouveau médicament n’est pas sans poser des problèmes éthiques. En effet, outre son coût, critiqué par l’AFM-Téléthon et non encore fixé à ce jour, il améliore certains groupes moteurs, mais non ceux rattachés à la respiration et à la déglutition. « Dans les formes les plus sévères, où l’atteinte respiratoire est définitive et non améliorée par ce traitement, il n’y a pas de gain d’autonomie à attendre, puisque l’enfant va rester sous assistance respiratoire. Idem pour la déglutition, qui ne s’améliore pas. Seul le score moteur augmente, mais le niveau de soins reste au moins aussi important qu’avant le traitement, et le niveau de dépendance très élevé », souligne la Pr Desguerre.

« Plutôt que de traiter d’office, poursuit-elle, nous avons choisi de nous réunir chaque mois avec les pédiatres des centres de référence prescripteurs, pour décider au cas par cas, avec les parents, du bénéfice à traiter. Environ 60 % des enfants ayant une AMI de stade 1 le sont à ce jour. Nous avons aussi pris le parti de traiter en priorité les enfants ayant une AMI de stade 2, qui tirent davantage bénéfice du traitement. »

« Nous avons pris le parti de traiter en priorité les enfants ayant une AMI de stade 2 »

Entretien avec la Pr Isabelle Desguerre, chef du service de neuropédiatrie et coordonnatrice du centre de référence des maladies neuromusculaires à l’hôpital Necker - Enfants malades (APHP)