Les thérapies de secours sont recommandées depuis 1991 dans l’asthme. Mais, pendant près de 30 ans, il s’agissait seulement, selon le National asthma education and prevention program (Naepp) américain, des bêta-mimétiques de courte durée d’action (Saba). En 2020, deux autres traitements de secours sont venus élargir l’offre. À savoir, l’association d’un Saba et d’un corticoïde (dans un nébuliseur séparé), recommandée dans l’asthme modéré, et l’association fixe d’un agoniste bêta-2 adrénergique sélectif (formotérol) à un corticoïde (budésonide), dans l’asthme modéré à sévère. Cette dernière association est d’ailleurs préconisée, dès les premiers stades de l’asthme, par le Gina.
Aujourd’hui, une étude de phase III, publiée dans le Nejm (1), et l’éditorial qui l’accompagne (2), viennent plaider pour l’introduction d’une troisième bithérapie de secours, utilisant à nouveau une association fixe bêta-2 adrénergique (salbutamol dit aussi albutérol)/corticoïde (budésonide). Cette étude, comparant le salbutamol seul (180 µg) vs. associé au budésonide (160 µg), met en évidence une réduction des exacerbations, associée à cette bithérapie de secours, utilisée, comme il se doit, à la demande.
L’étude Mandala a été menée en double aveugle, auprès de 5 620 patients entre décembre 2018 et juillet 2021. Parmi eux, 3 123 ont été randomisés. Ce sont des enfants de plus de 4 ans, des adolescents de plus de 12 ans et des adultes, souffrant d’un asthme modéré à sévère mal contrôlé. Ils ont été répartis à parts égales en trois groupes : salbutamol 180 seul (n = 1 056), salbutamol 180/budésonide 160 (n = 1 013) et salbutamol 180/budésonide 80 (n = 1 054), administrés en deux bouffées dans tous les cas. À noter, les jeunes asthmatiques de 4 à 11 ans n’étaient randomisés que dans les deux bras, salbutamol seul vs. salbutamol 180/budésonide 80.
Le critère primaire était l’efficacité, évaluée par le délai avant la première exacerbation.
Les critères secondaires comportaient le taux annuel d’exacerbations, les doses cumulées de corticoïdes oraux utilisés et la réponse à la semaine 24, en termes de score ACQ-5 (pour tous), de score de qualité de vie AQLQ+12 pour les plus de 12 ans, ou de score pédiatrique de qualité de vie PAQLQ pour les 4-11 ans. La sécurité a par ailleurs été suivie.
En plus du traitement de fond
À l’inclusion, les patients ont environ 50 ans d’âge moyen, plus de 60 % sont de sexe féminin. Parmi eux, on a 6 % d’enfants (2,7 % de [4-12] ans, 3,2 % de [12 -18] ans). Globalement, 78 % ont eu une exacerbation dans l’année et 17 % en ont eu deux.
Durant l’étude, les patients ont bien pris leur traitement de fond de l’asthme à 75 % (75 jours de traitement effectif sur 100 théoriques).
Au terme du suivi, le risque d’exacerbation est significativement réduit dans le bras salbutamol/corticoïde haute dose, versus salbutamol seul : RR = 0,74 [0,62-0,89] ; p = 0,001, soit une réduction relative de 26 %. En revanche la significativité n’est pas atteinte pour le bras salbutamol/corticoïde faible dose (RR = 0,84 [0,71-1] ; NS).
Le taux normalisé annuel d’exacerbations sévères est de 0,43 dans le bras salbutamol/corticoïde haute dose, de 0,48 dans le bras salbutamol/corticoïde basse dose et de 0,58 dans le bras salbutamol seul.
La dose totale annualisée de corticothérapie systémique en équivalent prednisone est respectivement de 84 ± 248 mg pour l’association haute dose versus 130 ± 630 mg et de 95 ± 318 mg pour l’association basse dose versus 127 ± 620 mg.
(1) Papi A et al. Albuterol–budesonide fixed-dose combination rescue inhaler for asthma. Nejm 2022;386:2071-83
(2) Schatz M. Another rescue therapy option for patients with moderate-to-severe asthma. Nejm 2022;386:2139-40
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