Dans les populations à prévalence élevée, la notion de ronflement fait préciser la qualité du sommeil (caractère réparateur, forme au réveil, baisses de vigilance diurnes voire somnolences). Le diagnostic repose sur la polygraphie (facilement disponible mais sujette aux faux négatifs) ou la polysomnographie si la clinique est discordante avec une polygraphie négative ou d’emblée en cas de pathologie du sommeil associée aux apnées, notamment d’insomnie.
Vers des objectifs raisonnables
L’étude randomisée internationale SAVE, n’a pas montré l’intérêt d’un traitement par ventilation nocturne continue des apnées du sommeil, en prévention secondaire d’un évènement cardiovasculaire. Elle a inclus 2 717 patients (45- 75 ans, apnées obstructives, index hypopnée apnée > 15, suivi moyen 3,7 ans) répartis entre bras '‘soins courant’' et bras ‘'soin courant + ventilation nocturne à pression continue'’. Le critère de jugement principal était composite (récidive ou décès, par évènement cardiovasculaire).
« C’est un coup de tonnerre, mais soulignons les limites de cette étude menée en Amérique du Sud et Asie du Sud-Est. La population est obèse, sa sensibilité cardiovasculaire est exacerbée par rapport à l’Europe ; L’observance était faible (3 h 30) alors que les autres études randomisées, le bénéfice cardiovasculaire devient sensible à partir de 5 heures ; Enfin, peut-on juger l’impact cardiovasculaire du traitement à 3,7 ans, alors que la maladie athérothrombotique évolue depuis 20 à 30 ans et a parlé ?…Une évaluation au long cours serait bienvenue », souligne le Pr d’Ortho.
En attendant, elle invite à revenir à des objectifs raisonnables : « traiter le patient symptomatique, réduire la somnolence et les troubles de la vigilance, améliorer la qualité de vie et le sommeil ». En 1re ligne, les mesures hygiéno-diététiques sont systématiques : contrôler le poids, limiter alcool, hypnotiques, cannabis, opiacés, morphiniques. En cas d’apnées légères, surveiller… et si le conjoint est gêné, proposer les gestes ORL simples (radiofréquence/voile du palais, orthèse d’avancée mandibulaire) ou un traitement postural si les apnées surviennent en position dorsale. L’apnée sévère (index apnée hypopnée > 30), ou modérée (index > 15) chez un patient somnolent ou cardiovasculaire, relève de ventilation nocturne en pression positive continue et – si refus ou intolérance — en 2e intension d’orthèse d’avancée mandibulaire, ventilation non invasive cas de syndrome obésité hypoventilation…
Un suivi conjoint avec les généralistes
« Pour apprécier l’efficacité du traitement, la clinique prime ! Le patient se sent mieux (sommeil, concentration,…)», rappelle le Pr d’Ortho. S’il est sous ventilation nocturne, dans 95 % des cas la clinique confortée par les données de la mémoire informatique de la machine (index d’apnées-hypopnées résiduelles) et une oxymétrie nocturne, suffisent. La polygraphie (ou polysomnographie) ne sera utile qu’en cas de point d’appel sur un des éléments précédents.
« Le médecin généraliste, en 1re ligne du suivi des pathologies chroniques devrait l’être aussi pour les apnées du sommeil, signe les renouvellements d’entente préalable de ventilation nocturne. À nous de multiplier les actions de FMC » précise la spécialiste. Les réseaux s’organisent (Morphée, Hypnos…). Des pneumologues, somnologues, ORL, cardiologues en ville et à l’hôpital font les enregistrements. Quant aux centres du sommeil (cf. carte de France sur www.sfrms-sommeil.org), ils cherchent à développer des réseaux de médecins généralistes et à partager les informations (télé-suivi, etc.)… À bon entendeur, salut !
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