La plupart des embolies pulmonaires (EP) aiguës s’en sortent bien. Néanmoins, 5 à 15 % des patients sont à haut risque de décès ou de collapsus hémodynamique ; pour les identifier, de multiples scores de risque ont été développés, rappellent les auteurs d’une étude évaluant l’intérêt de divers scores de risque pronostique (1).
L’utilisation de ces scores est largement recommandée dans les recommandations d’experts et les algorithmes de traitement. Certains d’entre eux visent à identifier les patients à bas risque à même d’être pris en charge en ambulatoire. D’autres ciblent a contrario les sujets à haut risque, chez lesquels la thrombolyse ou d’autres traitements doivent être envisagés. Ainsi le pulmonary embolism severity index (PESI) et sa forme simplifiée sPESI ont montré qu’ils permettent de discriminer le haut risque du bas risque, en termes de mortalité à 30 jours, sauf qu’ils dérivent de cohortes rétrospectives. Ils ne sont donc peut-être pas idéaux pour guider le choix des cliniciens. C’est pourquoi, outre le score Bova, un quatrième système a été proposé en 2014 et 2019 par la société européenne de cardiologie (ESC), système qui conjugue PESI, sPESI plus des biomarqueurs et des radiomarqueurs. Mais, aujourd’hui, on ne connaît pas leur utilité dans la stratification du risque. Pour l’explorer, cette étude a été réalisée (1).
Quatre scores et diverses catégories de risques
416 patients (âge médian 61 ans, 50 % d’hommes) ont été extraits de huit registres américains sur l’EP sur la période 2016-17. Leurs scores PESI, sPESI et Bova ont été calculés ainsi que le score de l’ESC en fonction de la présence d’un choc ou d’une hypotension (PAS < 90 mm Hg), de signes de dysfonction ventriculaire droite à l’échocardiogramme ou au scanner et de l’élévation des biomarqueurs cardiaques.
Les sujets ont été stratifiés avec le PESI en cinq classes de risque (I à V), avec le sPESI en seulement deux catégories (haut risque, bas risque), avec le score Bova modifié en cinq classes de risque (I, II, III, hypotension, III plus hypotension), et avec le score de l’ESC en quatre classes (bas risque, intermédiaire-bas, intermédiaire-haut, haut) plus, dans chaque score, la catégorie des inclassables.
Des scores moyennement performants en termes de mortalité à 30 jours
Dans le bas risque, la mortalité à sept jours varie de 1,3 % à 3,1 % et, de la même manière, à 30 jours la mortalité varie de 2,6 % à 10,2 %. Dans le haut risque, la mortalité à sept jours varie de 7 à 16,3 % et à 30 jours de 14,4 à 26,3 %. Mais, globalement, chaque outil de stratification est modestement discriminant sur la mortalité à J7 et, encore un peu moins pour la mortalité à J30. Ce qui fait dire aux auteurs que les scores de risque actuels ont un intérêt limité et que le développement de nouveaux outils est souhaitable, même si ces scores imparfaits sont utiles en pratique clinique pour guider le traitement, comme le rappelle l’éditorial (2).
(1) GD Barnes et al. Comparison of 4 Acute Pulmonary Embolism Mortality Risk Scores in Patients Evaluated by Pulmonary Embolism Response Teams. JAMA Netw Open. 2020;3(8):e2010779 doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10779
(2) JD Paul et al. Management of Acute Pulmonary Embolism.JAMA Clinical Guidelines Synopsis. JAMA. 2020;324:507-8
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