Réorganisons le suivi des pathologies chroniques

Comment assurer au mieux le suivi et la prise en charge des malades chroniques ? Et comment permettre aux médecins de se libérer du temps pour se consacrer davantage à des tâches relevant de leur seule expertise ? Ces questions sont régulièrement évoquées dans le domaine de la pneumologie. « Il faut vraiment réfléchir à une nouvelle organisation de soins pour éviter toutes ces prises en charge faites uniquement en aigu lors d’un épisode d’exacerbation d’une pathologie chronique. Tout l’enjeu est de pouvoir assurer une prise en charge davantage transdisciplinaire, en ambulatoire de ces pathologies », explique le Dr Bruno Stach, président du Syndicat national de l’appareil respiratoire.

L’objectif est de pouvoir assurer un suivi de ces pathologies qui nécessitent souvent des compétences pluridisciplinaires. « Pour certaines, le pneumologue peut être amené à travailler avec le généraliste bien sûr mais aussi le cardiologue ou l’ORL, par exemple pour le syndrome d’apnée du sommeil. Pour d’autres maladies, le suivi se fait davantage avec les paramédicaux », rappelle le Dr Stach.

Des équipes structurées par les CPTS ?

Mais comment faire travailler ensemble tous ces professionnels de santé ? Une première solution serait de s’appuyer sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Ces structures sont composées de professionnels regroupés en général dans différentes équipes de soins de premier et de second recours, en lien avec des acteurs médico-sociaux. « Ces organisations sont surtout adaptées aux médecins généralistes, mais il serait intéressant de travailler avec elles », estime le Dr Stach. Selon lui, il conviendrait de mettre en place des équipes de soins spécialisés. « Elles auraient vocation à regrouper des médecins, de la même spécialité ou non, amenés à prendre en charge en commun certaines pathologies. Ces équipes de soins spécialisés pourraient passer des contrats avec des CPTS autour d’un objectif commun. On peut très bien imaginer qu’une CPTS passe ce type de contrat avec des pneumologues d’un même territoire pour assurer le suivi et la prise en charge des patients BPCO. Cela pourrait permettre de mettre en place des algorithmes de détection et de suivi de ces patients, en lien étroit avec des infirmiers de pratiques avancées », indique le Dr Stach.

Infirmiers de pratiques avancées

C’est en 2018 qu’a été reconnue de manière officielle la pratique avancée pour les infirmiers. Pour assurer ces nouvelles missions, ils doivent obtenir un nouveau diplôme d’État, reconnu au grade de master, délivré à l’issue d’une formation universitaire de deux ans.

Les infirmiers en pratique avancée disposent de compétences élargies, à l’interface de l’exercice infirmier et médical. Selon le Dr Stach, ces professionnels de santé ont vocation à s’intégrer pleinement dans le suivi des pathologies pneumologiques chroniques. « Ils peuvent faire de la prévention, des prises de sang, des EFR et modifier des prescriptions si nécessaire, toujours en lien avec le médecin. Grâce à un algorithme défini par le pneumologue, ils pourront assurer le suivi des patients. Et, en cas d’alerte, le pneumologue serait alors amené à intervenir pour faire valoir son expertise », explique le Dr Stach.

Le but est de décharger les pneumologues d’un certain nombre de tâches chronophages. « On pourrait imaginer une rémunération au forfait pour le suivi de ces patients contrôlés. Le paiement à l’acte ne disparaîtrait pas, car il serait conservé pour ceux qui relèvent de l’expertise et de l’urgence », précise le Dr Stach.

Exergue : « Grâce à un algorithme défini par le pneumologue, les infirmiers pourront assurer le suivi des patients voire modifier les prescriptions »

Entretien avec le Dr Bruno Stach, président du Syndicat national de l’appareil respiratoire