LA CLOZAPINE mise à part, les premiers antipsychotiques (AP) atypiques sont apparus il y a une vingtaine d’années. S’ils ont des caractéristiques communes, il existe des spécificités selon les molécules dans l’impact clinique et les effets secondaires.
Le premier de cette famille, l’amisulpride, montrait déjà une très bonne tolérance neurologique avec l’absence d’atteinte extrapyramidale, mais avec une iatrogénie endocrinienne assez fréquente.
La rispéridone a prouvé une grande efficacité antipsychotique vis-à-vis des manifestations productives et comme antimaniaque avec, à faible dose, une meilleure tolérance neurologique que les AP classiques ; mais au-delà de 4 mg/j peuvent survenir des signes neurologiques (dyskinésies et symptômes extrapyramidaux). Son grand atout pour l’observance est l’existence d’une forme retard (en injection bimensuelle) ; on attend prochainement une forme mensuelle.
L’olanzapine est très efficace, à la fois dans les troubles psychotiques et sur les symptômes maniaques, avec une dimension antidépressive lorsqu’elle est associée à un antidépresseur dans la dépression bipolaire. En revanche, en dérégulant la leptine, elle provoque, chez un tiers des patients, une prise de poids potentiellement importante dès les premières semaines de traitement, ainsi que du diabète en cas d’antécédents personnels ou familiaux. Elle est donc souvent préférée pour les traitements à court terme, mais, en l’absence d’effets secondaires, elle peut être prescrite sur le long terme.
L’aripiprazole, agoniste partiel dopaminergique, a un profil pharmacologique différent, avec une très bonne tolérance sur le plan neurologique et une prise de poids rarissime, mais, de manière dose-dépendante (au-delà de 15 mg/j), elle peut entraîner, chez près d’un patient sur trois, une akathisie. À très faible dose (2,5 mg/j), elle potentialise en quelques jours les effets des antidépresseurs, surtout les IRS, mais elle n’a pas l’AMM en France dans cette indication. On attend une forme retard.
La quétiapine n’est disponible en France que depuis quelques mois alors qu’elle est commercialisée dans de nombreux pays depuis une dizaine d’années. Elle a l’AMM pour les schizophrénies et pour les troubles bipolaires en traitement curatif et prophylactique. Son effet varie selon la posologie : antidépresseur aux faibles doses (jusqu’à 300 mg/j), elle a des propriétés antimaniaques et antipsychotiques aux fortes doses (de 600 à 800 mg/j). On observe régulièrement une sédation transitoire lors de l’initiation du traitement (qui doit se prendre au coucher).
Un autre AP atypique, l’asénapine, devrait être mis sur le marché en France en 2013.
Des choix thérapeutiques personnalisés.
Toutes ces molécules ont montré une efficacité identique ou supérieure à celle des neuroleptiques classiques et leurs spécificités permettent d’orienter la prescription initiale selon le profil clinique du patient. « En pratique, on peut privilégier les indications suivantes : la rispéridone s’adresse aux troubles psychotiques avec symptômes positifs (hallucinations et/ou idées délirantes), l’aripiprazole aux schizophrénies avec symptômes négatifs (déficitaires), la rispéridone et l’olanzapine aux accès maniaques, l’aripiprazole et la quétiapine seuls ou en potentialisateurs aux manifestations dépressives, explique le Dr Masson. En revanche, si la prescription au long cours à visée prophylactique ne fait plus débat dans les schizophrénies, à condition d’une bonne observance, il reste à prouver que les AP atypiques exercent un effet stabilisateur de l’humeur au long cours. L’attention doit aussi se porter sur la tolérance neurologique au long cours. »
D’après un entretien avec le Dr Marc Masson, clinique du Château, Garches.
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