La psychiatrie à la croisée des disciplines

De plus en plus, la psychiatrie dépasse ses classiques pour se nourrir d’autres sciences. En témoigne le récent congrès français de psychiatrie (Strasbourg 25-28 novembre), qui a fait la part belle aux thématiques frontières – comme les troubles du sommeil et les démences – et a mis en exergue l’apport de disciplines comme la génomique ou l’imagerie pour la compréhension de certaines pathologies psychiatriques, comme la dépression.

Alors que les traitements antidépresseurs seraient inefficaces dans 15 à 30 % des cas, les psychiatres s’attachent à identifier des facteurs prédictifs de la réponse aux traitements. Selon une méta-analyse réalisée en 2020, très peu de marqueurs biologiques peuvent pour le moment être corrélés au risque de non réponse au traitement. En revanche, l’imagerie cérébrale pourrait permettre de prévoir et de contourner la résistance aux traitements antidépresseurs, rapporte le Pr Emmanuel Haffen (Besançon). Une étude basée sur l’IRM fonctionnelle parue l’année dernière a ainsi permis de distinguer quatre sous-groupes de patients dépressifs selon leur profil clinique (sous-type 1 : faible anhédonie et forte anxiété, sous-type 2 : faible anhédonie et faible anxiété, sous-type 3 : forte anhédonie et faible anxiété, sous-type 4 : forte anhédonie et forte anxiété) et d’établir un lien entre ces sous-types cliniques, les anomalies de la connectivité cérébrale et les réponses à diverses stratégies thérapeutiques. Par exemple, « les patients des sous-types 1 et 3 répondent mieux que ceux des sous-types 2 et 4 à un traitement par stimulation magnétique transcrânienne », illustre le Pr Haffen.

De même, des recherches menées sur la technique de l’électroencéphalogramme haute résolution ont montré que l’analyse des ondes thêta pourrait permettre de prévoir la réponse aux traitements antidépresseurs et trouver une solution efficace pour 65 % des patients présentant une dépression considérée comme réfractaire aux traitements.

Autre axe de recherche de facteurs prédictifs de la réponse aux traitements : la génomique. Dans ce cadre, le Dr Raoul Belzeaux (AP-HM) rapporte avoir identifié un gène d’intérêt avec son équipe : le gène GPR56, connu pour coder pour une protéine impliquée dans la migration cellulaire et dans des malformations du cerveau, serait en effet « fortement surexprimé » chez les répondeurs aux médicaments tels que la duloxétine et le citalopram, et, au contraire, sous-exprimé chez les autres.

Depuis quelques années, les traitements des troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) se multiplient, pour relever non seulement de la pharmacologie ou de la psychologie mais aussi des neuro­sciences et de l’électrophysiologie, avec des techniques de stimulation du cerveau telles que la stimulation transcrânienne à courant direct (tDCS), la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) ou encore la stimulation externe du nerf trijumeau (eTNS). Cependant la prise en charge de ce genre de troubles apparaît encore controversée en 2020. Dans ce contexte, le Pr Samuele Cortese (Southampton, Royaume-Uni) a fait le point sur les données d’efficacité et d’innocuité de ces nombreux traitements.

Première conclusion : les traitements pharmaco­logiques du TDAH disponibles en France semblent bel et bien efficaces, en particulier chez l’enfant, répondeurs au méthylphénidate et plus encore aux amphétamines, mais aussi chez l’adulte (dont 40 % répondraient à la fois aux amphétamines et au méthylphénidate). Plusieurs études récentes ont notamment mis en évidence, pendant les périodes de traitement, une réduction significative des accidents physiques, des suicides et des actes criminels chez les sujets souffrant de TDAH ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie des malades, même si ce gain s’avérait limité. Seul bémol : l’efficacité à long terme (plus de 8 semaines) de ces médicaments doit encore être précisée, celle-ci s’avérant encore faible – sans doute, d’après le Pr Cortese, du fait d’une mauvaise optimisation des traitements ou de l’inclusion majoritaire dans les essais cliniques de patients atteints de TDAH peu sévère, ressentant moins l’effet des médicaments.

Côté tolérance, les effets indésirables de ces médicaments apparaissent bien réels, surtout chez l’adulte, chez qui tous les médicaments du TDAH sont moins bien tolérés que le placebo. En revanche, chez l’enfant, le méthylphénidate semble peu générateur d’effets indésirables et doit donc être privilégié en première intention. En outre, des études pharmaco-épidémiologiques de grande ampleur sont plutôt rassurantes quant aux effets cardio-vasculaires potentiels et n’apportent pas d’argument en faveur d’une augmentation du risque d’événements cardio-vasculaires (mort subite, infarctus du myocarde, etc.) chez les personnes traitées.

Par ailleurs, alors que certains s’inquiètent d’une tendance au surtraitement du TDAH, des études épidémiologiques réa­lisées dans le monde occidental suggèrent qu’au contraire, en France comme dans la plupart des pays d’Europe, la prévalence estimée des troubles du déficit de l’attention excède de loin celle des prescriptions de médicaments indiqués contre ce genre d’affections.

La question de l’efficacité des traitements non pharmacologiques semble plus difficile à explorer. « On ne dispose ainsi pas de preuve que ce genre de traitements peut améliorer les principaux symptômes du TDAH », déplore ainsi le Pr Cortese. Toutefois, absence de preuve ne rime pas avec preuve d’inefficacité, rappelle-t-il : d’après lui, de futurs travaux pourraient confirmer l’intérêt d’approches telles que le neurofeedback, le mindfulness, l’eTNS, etc.

On sait depuis longtemps qu’un déficit de sommeil peut être associé à certains troubles psychiatriques. Cela constitue par exemple un symptôme bien connu de la dépression, voire un prodrome de troubles de l’humeur, de troubles anxieux, du comportement alimentaire ou encore de conduites suicidaires. Cependant, d’après le Pr Carmen Schröder, présidente de la Société française de recherche et médecine du sommeil (SFRMS), les liens entre trouble du sommeil et maladie mentale se sont récemment précisés, notamment en pédopsychiatrie. Ainsi, on sait désormais que le déficit de sommeil renforce l’irritabilité, les comportements stéréotypés et le retrait social chez les enfants souffrant de troubles du spectre autistique, qu’il constitue un facteur prédictif du TDAH chez d’autres, ou encore qu’il augmente les idées et les tentatives suicidaires chez l’adolescent – et ce, même si ce déficit n’atteint qu’une heure de sommeil par semaine. Dans ce contexte, le repérage et le traitement du déficit du sommeil – par des approches hygiénodiététiques, de la luminothérapie, de la mélatonine ou d’autres approches médicamenteuses – se développent en psychiatrie.

Mais si le déficit de sommeil spontané apparaît délétère pour la santé mentale, le déficit de sommeil contrôlé pourrait au contraire s’avérer bénéfique. De vieux remèdes, tels que la privation de sommeil, développée en Allemagne dès le 19e siècle pour lutter contre certains troubles psychiatriques comme la dépression, suscitent ainsi un certain regain d’intérêt. Il y a trois ans, une méta-analyse a mis en évidence une réponse rapide – dès la seconde partie de nuit – et se maintenant jusqu’au surlendemain à la privation de sommeil chez 45 à 50 % des patients ayant participé à des études concernant les effets antidépresseurs de cette « thérapie de veille », rapporte le Pr Anna Wirz (Bâle). Et des recherches récentes centrées sur le maintien dans le temps de cet effet anti-dépresseur de la privation de sommeil ont mené les chercheurs à concevoir des schémas thérapeutiques (ou « cures chronothérapeutiques ») associant veille et lumino­thérapie.

En gérontopsychiatrie, les troubles psychiatriques et neurologiques s’entremêlent volontiers, à l’instar de la maladie à corps de Lewy, dont les critères diagnostiques du stade prodromal ont été révisés en 2020.

Comme l’a rapporté le Pr Frédéric Blanc (Strasbourg), le diagnostic des formes débutantes ne repose plus sur un syndrome de démence – qui n’apparaît que 20 ans après l’initiation de la destruction neuronale – mais sur des troubles cognitifs légers (ralentissement, mémoire de reconnaissance visuelle affectée, fragilités diverses) ou d’autres signes tantôt neurologiques, tantôt psycho-comportementaux susceptibles d’apparaître plus précocement : syndrome parkinsonien (akinésie, rigidité ou tremblements présents dans la moitié des cas) mais aussi troubles du comportement en sommeil paradoxal (cauchemars intenses, rêves vivaces, plaintes du conjoint dans plus de 50 % des cas au stade prodromal, parfois 20 ans avant les premiers symptômes cognitifs) et hallucinations (surtout visuelles, voire auditives, olfactives ou du goût). La présence d’un seul de ces critères étant associée à une démence de Lewy débutante « possible » et celle de deux critères à une démence « probable », le Pr Blanc encourage à évoquer le diagnostic devant tout patient de plus de 50 ans présentant ce genre de symptômes. De même, la démence à corps de Lewy semblant fréquemment associée à une symptomatologie dépressive ou anxieuse (dans un travail à paraître, une équipe strasbourgeoise aurait récemment mis en évidence une prévalence d’antécédents de dépression chez près de 60 % des malades), le neurologue conseille d’y penser, le cas échéant.

Dans tous les cas, le diagnostic de la maladie reste essentiellement clinique. La plupart des examens complémentaires disponibles – à l’instar de l’imagerie cérébrale fonctionnelle, de la polysomnographie, de l’électroencéphalogramme, etc. – présentent une sensibilité insuffisante, souligne Frédéric Blanc. Et en dehors de l’IRM cérébrale, qui montre une diminution de volume au niveau de la partie antéro-supérieure de l’insula et des régions fronto-mésiales, aucun examen n’est fiable, insiste-t-il.