Allopurinol ou fébuxostat en cas de stratégie à la cible ?

Les études antérieures, menées avec des doses fixes des traitements hypo-uricémiants (THU), avaient montré que le fébuxostat à 80 mg/jour était plus efficace que l’allopurinol à 300 mg/jour. Cependant, les essais réalisés avec une stratégie à la cible, sans limitation de la dose maximale, montraient que l’allopurinol était efficace chez plus de 90 % des patients traités. L’objectif de l’étude présentée à l’ACR était de démontrer la non-infériorité de l’allopurinol lorsqu’il est utilisé avec une stratégie de traitement à la cible. 

Une étude en trois phases

Au total, 940 patients avec une goutte non équilibrée (uricémie > 360 µmol/l) ont été inclus et randomisés dans le bras allopurinol (n = 468) ou febuxostat (n = 472). L’étude était répartie en trois phases : la première phase (0-24 semaines) permettait l’adaptation du THU ; la deuxième (25-48 semaines) était le maintien et la troisième (49-72 semaines) l’observance. Le critère principal était le nombre de patients ayant plus d’une crise au cours de la phase 3 (une différence inférieure à 8 % entre les deux bras permettant de démontrer la non-infériorité). La dose maximale d’allopurinol était fixée à 800 mg/jour et celle du fébuxostat à 120 mg/jour. Un tiers des patients inclus devaient avoir une maladie rénale chronique (MRC) de stade 3 (clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min/1,73m²). La dose maximale d’allopurinol autorisée chez les patients avec une MRC de stade 3 était identique à celle utilisée en cas de fonction rénale normale.

Les caractéristiques à l’inclusion étaient comparables : âge moyen de 62,1 ans ; 98,4 % d’hommes ; indice de masse corporelle de 33,7 ; 37,3 % de MRC stade 3 ; 76,4 % d’hypertension artérielle ; 33,3 % de diabètes de type 2 ; 26,8 % de maladies cardiovasculaires ; uricémie moyenne de 85 mg/l et 16,2 % de tophus. La dose initiale d’allopurinol était de 100 mg/jour et celle du fébuxostat de 40 mg/jour. 

Une efficacité équivalente

À la fin de la phase 3, 35 % des patients sous allopurinol avaient eu au moins une crise comparé à 42 % des patients sous febuxostat. Et 81,1 % des patients avaient une uricémie < 360 µmol/l. Ces résultats démontraient la non-infériorité de l’allopurinol par rapport au febuxostat. La dose moyenne de l’allopurinol était de 382 mg/jour et celle du fébuxostat de 61 mg/jour. Les effets secondaires étaient comparables, y compris les événements cardiovasculaires (tableau 1). De façon intéressante, l’efficacité était identique chez les patients MRC 3, dont 78,8 % de ceux traités avaient une uricémie inférieure à 360 µmol/l.

Cette étude confirme que les deux traitements ont la même efficacité. Le principal facteur prédictif d’efficacité est l’adaptation des doses en utilisant cette stratégie de traitement à la cible. De plus, l’allopurinol, utilisé sans limitation de la dose maximale, semble bien toléré chez les patients avec une MRC de stade 3, qui étaient cependant inclus en trop petit nombre (n = 181) pour évaluer le risque d’allergie cutanée grave (prévalence autour de 0,1 %).

Hôpital Lariboisière (Paris)
O’Dell James et al. Urate Lowering Therapy in the Treatment of Gout: A Multicenter, Randomized, Double-blind Comparison of Allopurinol and Febuxostat Using a Treat-to-Target Strategy. AACR 2021, Abstract 1900