Des avancées tous azimuts

Depuis plusieurs années, à la faveur des nouveaux critères de classification, le concept de spondylarthrite axiale (SA) non radiographique a été remis en avant. « Cette forme clinique pose le problème du risque de diagnostic par excès, et par conséquent de surtraitement, inutile et coûteux. La rançon de la réduction des délais diagnostiques, qui étaient historiquement de 5 à 8 ans », souligne le Pr Daniel Wendling.  La problématique n’est en effet pas du tout la même dans les SA que dans la polyarthrite rhumatoïde, puisqu’à l’inverse de cette dernière, il n’y a pas de fenêtre thérapeutique démontrée. Plusieurs analyses de cohortes et de registres récents ont montré que le retentissement fonctionnel de ces formes axiales non radiographiques est équivalent à celui rapporté dans les formes avec atteinte radiographique. « Pour classer les SA, il apparaît donc important en pratique de rechercher des signes objectifs d’inflammation, tels qu’une augmentation de la protéine C-réactive (CRP) ou des signes d’inflammation francs en IRM et ne pas se fonder sur l’existence isolée d’un symptôme, comme une talalgie, ou sur la seule positivité de HLA-B27 », indique le Pr Wendling.

Un surrisque thromboembolique veineux

Autre actualité importante publiée l’an dernier et présentée lors du congrès américain de rhumatologie : le surrisque thromboembolique veineux associé à la spondylarthrite ankylosante, qui a été mis en évidence dans plusieurs études, dont l’analyse d’une base de données canadienne (1). Sur cette cohorte de plus de 7 000 patients, les auteurs ont rapporté une augmentation de 53 % du risque d’événement thromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire), le surrisque étant plus marqué au cours de la première année suivant le diagnostic (OR = 2,10). « Il faut avoir en arrière-pensée ce surrisque lors de l’utilisation des nouveaux traitements, en particulier les inhibiteurs de JAK, qui sont eux-mêmes susceptibles d’accroître ce risque », rappelle le Pr Wendling.

La cohorte prospective DESIR a, de son côté, apporté son lot de nouvelles données qui permettent d’affiner les facteurs associés à la progression radiologique.

Un arsenal thérapeutique en développement

Dans le domaine thérapeutique, sont arrivés les premiers résultats d’études de cohorte, de registres et de recours dans la vraie vie au sécukinumab, avec un maintien de l’efficacité même après l’administration d’un ou plusieurs biomédicaments au préalable. D’autres anti-IL-17 devraient aussi élargir l’arsenal thérapeutique, notamment l’ixékizumab, qui a fait la preuve de son efficacité dans les SA, mais aussi dans les formes non radiographiques, tout comme le secukinumab. Des résultats positifs sont également rapportés avec un autre anticorps ciblant l’IL-17A et F (bimekizumab), en développement (phase 2).

En revanche, l’administration d’anti-IL-23 (ustékinumab, rizankizumab), cible du rhumatisme psoriasique, a donné des résultats négatifs sur les manifestations axiales. « Ceci interpelle, puisque l’on pensait qu’il y avait aussi l’implication de l’axe IL-23/IL-17 dans les atteintes axiales », note le Pr Wendling.

Du côté des inhibiteurs de JAK, le développement du tofacitinib se poursuit avec une étude de phase 3 en cours, suite aux données positives en phase 2 présentées il y a trois ans. Deux autres de ces petites molécules, le filgotinib et l’upadacitinib, ont donné de résultats positifs versus placebo, « avec un différentiel qui est du même ordre que celui obtenu avec les biomédicaments, précise le Pr Daniel Wendling. Aucun signal particulier sur le risque thromboembolique veineux n’a été mis en évidence dans ces différentes études ».

« Ainsi, l’arsenal thérapeutique devait prochainement s’élargir. Il reste à définir les meilleurs profils de patients candidats à ces médicaments, les facteurs prédictifs de réponse et la balance bénéfices/risques ».

D’après un entretien avec le Pr Daniel Wendling (CHU Besançon)
(1) Avina-Zubieta JA et al. Ann Rheum Dis. 2019 Apr;78(4):480-485.