Dans ses antécédents, on retient un carcinome mammaire lobulaire infiltrant droit, traité par mastectomie et hormonothérapie en 2004 ; une sarcoïdose pulmonaire de stade 1 avec confirmation histologique, découverte fortuitement lors de l’exploration d’adénopathies périphérique en 2007.
Depuis plusieurs semaines, elle se plaint de lombalgies basses, avec radiculalgies intermittentes bilatérales (S1 gauche et L5 droite). La douleur prédomine le matin, avec un dérouillage matinal significatif, mais sans réveils nocturnes. Le rachis est raide et douloureux lors de la mobilisation. Il n’y a pas de signe neurologique de gravité, ni d’argument pour une lombosciatique symptomatique.
Sur les radiographies, on constate des discopathies étagées, une arthrose articulaire postérieure lombaire et un spondylolisthésis de L4-L5. La trame osseuse est normale sans signe d’ostéolyse (figure 1).
[[asset:image:7382 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["discopathies \u00e9tag\u00e9es pr\u00e9dominant en L4-L5, arthrose post\u00e9rieure et spondylolisth\u00e9sis de L4 sur L5 ; int\u00e9grit\u00e9 de la trame osseuse"]}]]Sur l’IRM on constate de multiples lésions nodulaires vertébrales et sacrées apparaissant en hyposignal T1, rehaussé après injection de gadolinium, et en hypersignal T2 FAT SAT. Elle confirme par ailleurs l’atteinte dégénérative avec une sténose de plus de 50 % du sac dural au niveau du spondylolisthésis (Figure 2).
[[asset:image:7384 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["DR"],"field_asset_image_description":["A. S\u00e9quence T1 : l\u00e9sions nodulaires intra vert\u00e9brales en hyposignal. B. S\u00e9quence T1 avec injection de gadolinium : prise de contraste des l\u00e9sions nodulaires. C. S\u00e9quence T2 FAT SAT : hypersignal des l\u00e9sions nodulaires."]}]]Des métastases osseuses ?
Devant ce tableau d’imagerie, on évoque en priorité une récidive du cancer du sein avec lésions osseuses.
Le TEP-TDM au 18DFG constate des fixations hypermétaboliques ganglionnaires et osseuses, ces dernières concordant avec les données de l’IRM (Figure 3).
[[asset:image:7385 {"mode":"full","align":"","field_asset_image_copyright":["DR"],"field_asset_image_description":[]}]]La biologie est normale (bilan phosphocalcique, marqueurs ACE et CA 15-3) en dehors d’une lymphopénie à 958/mm3 et d’une discrète élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (75 U/ml).
La nécessité de trancher formellement sur l’hypothèse d’une origine métastatique de ces lésions nodulaires rachidiennes, une biopsie d’un nodule du sacrum est faite : l’analyse histologique identifie des lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse, affirmant finalement une atteinte osseuse de la sarcoïdose.
Un rare cas d’atteinte osseuse sarcoïdosique
Cette patiente avait donc une atteinte osseuse axiale sarcoïdosique, diagnostiquée 8 ans après le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire. Cependant, devant le caractère souvent pauci symptomatique des atteintes osseuse de la sarcoïdose rapporté dans la littérature et l’atteinte dégénérative retrouvée à l’imagerie et compatible avec la plainte clinique, nous avons imputé sa lomboradiculalgie à une atteinte mécanique du rachis et non à la sarcoïdose. Elle n’a donc pas reçu de traitement spécifique de la sarcoïdose mais un traitement de sa pathologie discovertébrale commune (infiltrations, antalgiques et kinésithérapie).
La localisation osseuse de la sarcoïdose est rare : incidence de 1 à 14 % des cas et prévalence souvent sous-estimée du fait de la pauvreté clinique (1). Le diagnostic est fortuit dans plus de la moitié des cas et l’atteinte osseuse est associée à d’autres atteintes systémiques (1), ce qui n’était pas le cas de notre patiente au moment du diagnostic des lésions osseuses. Tout os peut être atteint (2-7). Il est important d’évoquer et écarter les diagnostics différentiels en particulier les lésions secondaires ou hémopathies, qui modifient la prise en charge (8). Il n’y a à ce jour pas de recommandation spécifique pour guider la prise en charge thérapeutique (6).
Service de Rhumatologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris
1. Sparks J et al. Seminar in Arthritis and Rheumatism 2014
2. Zain S et al. JBJS 2015
3. Brittany K et al. Skeletal Radiol 2016
4. Laredo JD Semin Roentgenol 1985
5. Yanny S et al. Clinical Radiology 20106
6. Lefere M et al. Skeletal Radiol 2014
7. Talmi D et al, skeletal Radiol 2008
8. Yachoui R et al. Rheumatol Int 2015
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