Les biothérapies se diversifient

Depuis plusieurs années, le rhumatisme psoriasique bénéficie du développement de nouvelles thérapeutiques. Parmi les familles de molécules les plus récemment apparues, les inhibiteurs de JAK avec comme chef de file le tofacitinib, qui a eu une autorisation de mise sur le marché à la fin de l’année 2018. D’autres molécules de cette classe thérapeutique émergente sont en cours d’évaluation, notamment le filgotinib, inhibiteur sélectif de JAK 1 qui a donné des résultats très encourageants dans une étude de phase 2.

De nouvelles arrivées parmi les anti-IL17 et anti-IL23

La classe des anti-IL-17 devrait également s’élargir, avec l’arrivée prochaine du brodalumab, qui a déjà une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le psoriasis. Le développement de cet inhibiteur du récepteur de l’IL-17 avait été interrompu en raison de la survenue de dépression sévère, avant d’être repris suite à une nouvelle analyse des données. Quant au bimékizumab, il agit de façon un peu différente, en inhibant les sous-types A et F de l’IL-17, ce qui pourrait lui conférer un profil d’efficacité particulier. Une étude de phase 2 a mis en évidence des taux de réponse intéressants.

Parallèlement, une nouvelle famille de biothérapies émerge : les anti-IL-23 ciblant la sous-unité p19, spécifique de cette interleukine contrairement à l’ustékinumab qui est actif sur l’IL-23 mais aussi sur l’IL-12. Le guselkumab, qui a déjà une AMM dans le psoriasis, a fait la preuve de son intérêt dans le rhumatisme psoriasique dans deux études de phase 3. Deux autres représentants de ce type d’inhibiteurs spécifiques de l’IL-23 ont donné de bons résultats dans des essais de phase 2 : le tildrakizumab et le rizankizumab. Ils présentent l’intérêt d’agir également sur les maladies inflammatoires digestives éventuellement associées au rhumatisme psoriasique.

Une première étude en face-à-face

Alors que l’arsenal thérapeutique s’élargit, il apparaît important de clarifier les stratégies thérapeutiques, ce qui passe par des études comparatives entre produits actifs et non versus placebo. D’où l’intérêt porté aux résultats de l’étude SPIRIT H2H, essai randomisé en ouvert qui est le premier à avoir comparé deux biothérapies déjà disponibles, un anti-TNF, l’adalimumab et un anti-IL-17, l’ixékizumab, sur un critère combiné de réponse cutanée et articulaire (PASI 100 et ACR 50).  L’anti-IL-17 s’est montré supérieur à l’anti-TNF sur les signes cutanés, mais les résultats étaient comparables sur la réponse articulaire.

Une étude de cohorte suisse, chez des patients en échec d’anti-TNF, a de son côté montré que le recours en deuxième ligne à un traitement agissant selon un mécanisme différent (anti-IL-17 ou anti-IL-12/23) apporte un bénéfice comparativement à l’administration d’un deuxième anti-TNF. Des résultats observationnels qui doivent bien sûr être confirmés, mais qui sont néanmoins à prendre en compte.

Toujours dans le domaine thérapeutique, une vaste étude de cohorte américaine, qui porte sur plus de 100 000 patients, s’est penchée sur la tolérance, sur le plan infectieux, des traitements anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23 et inhibant la PDE4. Le taux d’infections sévères, de 1 à 3/100 patients-années, est cohérent avec les données antérieures. Le risque apparaît moindre chez les sujets traités par ustékinumab alors que, de manière contre-intuitive, l’aprémilast n'est pas mieux toléré sur ce critère que les autres traitements.

Enfin, les recommandations européennes sont en cours d’actualisation, sous la houlette de la Pr Laure Gossec. La nouvelle version est attendue en 2020.

D’après un entretien avec les Drs Aline Frazier et Augustin Latourte, hôpital Lariboisière (Paris)