L’EULAR actualise ses recommandations

Les recommandations EULAR 2007 sur la prise en charge des arthrites débutantes devaient être actualisées.

De nombreuses publications ont depuis démontré l'intérêt d'un traitement de fond (DMARD, ou Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) dans les 3 premiers mois de la découverte d'une arthrite inflammatoire débutante. Elles ont contribué aux révisions récentes des recommandations EULAR sur la prise en charge à la fois de la polyarthrite rhumatoïde (2010, puis 2013) et du rhumatisme psoriasique (2015). Ces recommandations précises et concises comportent 3 principes généraux, 12 recommandations et 2 algorithmes (diagnostic et pronostic, stratégies de traitement). Le 1^er principe général est que la prise en charge d'une arthrite débutante est du ressort du rhumatologue ; le 2^e que la prise de décision doit être partagée entre le patient et le rhumatologue ; et le 3^e qu'un diagnostic définitif ne saurait être posé sans anamnèse et examen clinique soigneux, lequel guidera également les examens complémentaires.

Établir un diagnostic précoce, évaluer le pronostic

Après l'apparition des premiers symptômes (gonflement articulaire associé à la douleur ou à la raideur), le patient doit être référé et vu par un rhumatologue dans un délai maximum de 6 semaines. Le diagnostic d'arthrite inflammatoire repose sur l'examen clinique. Si aucun diagnostic définitif ne peut être posé (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique…) il est recommandé devant une arthrite indifférenciée précoce, d'évaluer le risque d'évolution vers une maladie érosive et/ou chronique pour décider de la prise en charge (nombre d'articulations touchées, syndrome inflammatoire, présence d'auto-anticorps, érosions articulaires radiologiques).

Méthotrexate dans les 3 mois

En cas d'arthrite indifférenciée précoce risquant d'évoluer vers la chronicité, un traitement de fond (DMARD) efficace doit être instauré le plus rapidement possible (idéalement dans les 3 mois). Dans ce cas, parmi les DMARDs, le méthotrexate (MTX) est le traitement de première intention (sauf contre-indication). Le MTX est prescrit à la dose optimale tolérée (10 à si possible 25 mg par semaine) seul, ou surtout en association aux corticoïdes. Les corticoïdes sont de plus en plus recommandés du fait de leur efficacité clinique et structurale, à condition d'être prescrits à faibles doses et sur une période maximum de six mois (risque d'effets indésirables sévères à long terme). Les corticoïdes peuvent être administré sous doses journalières orales, bolus ou infiltrations intra-articulaires. L'association du MTX avec un autre traitement de fond n'est pas recommandée. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une place dans les recommandations comme traitement symptomatique d'appoint, après évaluation des risques de toxicité digestive, cardiovasculaire et rénale. Sauf cas exceptionnel, le traitement biologique n'est pas indiqué en première ligne.

L'objectif est la rémission clinique

L'objectif du traitement est la rémission clinique. La surveillance régulière (tous les 1 à 3 mois) de l'activité de la maladie, des effets secondaires et comorbidités guide la conduite du traitement et les éventuels changements de stratégie pour y parvenir. L'arrêt du tabac, l'amaigrissement en cas de surpoids, la mise à jour des vaccinations, les soins dentaires et la prise en charge des comorbidités sont recommandés. Le traitement non pharmacologique (kinésithérapie, ergothérapie) a une place d'appoint. La dernière recommandation précise l'intérêt de l'éducation thérapeutique dans la prise en charge du patient : information sur la maladie et son évolution, les traitements, les moyens de faire face à la douleur, au handicap…

L'objectif du traitement est la rémission

« La prise en charge par un rhumatologue doit être rapide, dans les 6 semaines après les premiers symptômes. Si un traitement de fond s'avère nécessaire, il sera d'autant plus efficace qu'instauré de façon précoce, dans les 3 mois qui suivent le début des symptômes. Ce traitement de fond fait appel au méthotrexate, si possible associé aux corticoïdes à faible dose mais pendant une durée limitée », explique le Pr Combe. Devant des symptômes d'arthrite débutante, en attendant le rendez-vous chez le rhumatologue, le praticien prescrira des antalgiques et/ou des anti-inflammatoires, mais surtout pas de corticoïdes : « les corticoïdes masquent les symptômes. Ils ne devraient jamais être prescrits à un patient présentant une arthrite débutante avant qu'il ne soit vu par un rhumatologue », met en garde et conclut le Pr Combe.