Le lien avec la prostate n’est pas automatique

Les troubles mictionnels sont un motif fréquent de consultation, puisqu’ils touchent la plupart des hommes après l'âge de 60 ans. « Mais ils ne sont pas tous liés à une atteinte prostatique, par exemple, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est responsable d’une polyurie nocturne et d’une nycturie qui n’a rien à voir avec la prostate du patient », rappelle le Pr Grégoire Robert.

Interrogatoire et examen clinique

La première étape face à ce type de plainte est donc de poser un diagnostic étiologique, en s’appuyant sur un interrogatoire très précis et un examen clinique, éventuellement complété par la tenue d’un calendrier mictionnel.

L’interrogatoire porte plus précisément sur les signes urinaires et sexuels et leur retentissement sur la qualité de vie, si besoin en s’aidant des questionnaires existant tels que le score IPSS (International prostatic symptom score) et ceux explorant la sexualité. Il peut être également utile de s'aider de scores de dépistage du SAOS. L’examen clinique comprend un toucher rectal, la recherche d’un globe vésical et d’anomalies des organes génitaux externes.

En cas de nycturie, le calendrier mictionnel a toute sa place en première intention pour rechercher une polyurie nocturne : lorsque la diurèse nocturne est de plus du tiers de la diurèse totale, elle oriente fortement vers un SAOS.

L'ECBU en complément

« Le seul examen complémentaire qui doit être systématique à ce stade est un examen cytobactériologique des urines, souligne le Pr Robert. La mise en évidence d’une hématurie ou d’une leucocyturie doit faire rechercher une autre étiologie qu’un adénome de la prostate ».

Si l’ECBU est négatif et que l'examen clinique n'oriente pas vers un autre diagnostic, la prostate est alors supposée être à l’origine des troubles mictionnels et un traitement médicamenteux est proposé au patient. En cas de doute en revanche, le patient est adressé à l’urologue pour préciser le diagnostic au moyen de différents examens (débitmétrie, bilan urodynamique, échographie, fibroscopie…).

Le traitement médicamenteux fait souvent appel en première intention à un extrait de plantes ou un alpha-bloquant, mais il existe tout en arsenal thérapeutique qui permet de s’adapter au contexte clinique, avec par exemple le recours aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5) en cas de troubles de l’érection associés.

Des techniques interventionnelles innovantes en développement

Lorsque les troubles mictionnels gênent le patient malgré un traitement médical bien conduit, une prise en charge interventionnelle est alors envisagée. Elle se fonde aujourd’hui classiquement sur une chirurgie laser, mais des prises en charge innovantes sont développées pour réduire encore le risque de complications et limiter notamment les effets secondaires sur l’éjaculation, afin de répondre à la demande de certains hommes. « L’efficacité de ces techniques alternatives est cependant globalement moindre que celle d’un geste interventionnel classique sur les symptômes urinaires », précise le Pr Robert. L’Urolift, qui consiste en la pose de clips intraprostatiques pour écarter les globes, est la plus aboutie de ces techniques, recommandée par la Haute autorité de santé, mais non remboursée.

D'autres approches existent : la thermothérapie par Rezum, qui détruit du tissu prostatique par injection de vapeur d’eau, ou l’aquablation, technique un peu plus invasive où le tissu prostatique est détruit par un jet d’eau sous pression.

Récemment médiatisée, l’embolisation des artères prostatiques, réalisée par injection de microsphères par voie fémorale, est une technique encore en développement clinique. Un essai randomisé est en cours pour préciser sa place et il n’existe aucune recommandation pour une utilisation en routine.

D’après un entretien avec le Pr Grégoire Robert, CHU, Bordeaux.