L’urologie à la croisée des autres disciplines

Malabsorption post chirurgie bariatrique, maladie de Parkinson, endométriose, prolapsus génitaux, etc. Parce que les troubles urinaires peuvent relever de pathologies très variées, l’urologie flirte de plus en plus avec d’autres spécialités. Une tendance forte lors du 113e congrès de l’Association française d’urologie (Paris, 20-23 novembre 2019).

Sur les 50 000 interventions de chirurgie bariatrique annuelles réalisées en France ces dernières années, la gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomie), opération restrictive, l’emporte en termes de volume (68 %). Mais la dérivation en Y (28 % des interventions) et la dérivation biliopancréatique sont encore pratiquées. Or, ces interventions malabsorptives doublent le risque lithiasique. Ces calculs apparaissent 18 à 42 mois après l’intervention, dus à une réduction de la diurèse (- 330 ml en moyenne par 24 h), de la calciurie (- 47 mg en moyenne) et surtout de la citraturie (-144 mg). À l’inverse, on observe une augmentation de l’oxalurie, doublée chez près de 60 % des patients opérés. « L’hypocitraturie ainsi que l’hyperoxalurie d’origine entérique sont responsables de l’augmentation du risque lithiasique chez les personnes opérées d’une chirurgie bariatrique, a expliqué le Dr Paul Meria, (Paris). L’hypocitraturie est d’origine rénale : la diarrhée et la malabsorption des bicarbonates favorisent une acidose intracellulaire au niveau du tube proximal. Celle-ci est compensée par une réabsorption tubulaire du citrate, facteur protecteur de la lithogenèse. Quant à l’hyperoxalurie entérique, elle repose sur un mécanisme de compétition intestinal. Les patients opérés ont une malabsorption des graisses. Les acides gras vont alors entrer en compétition avec l’oxalate dans la chélation du calcium. Il y a donc une hyperabsorption de l’oxalate libre. »

Comme dans d’autres maladies malabsorptives, le type de calcul est spécifique, composé à plus de 80 % d’oxalate de calcium monohydraté de type 1. Particulièrement denses et durs, ces calculs résistent à la lithotritie extracorporelle mais pas aux techniques endoscopiques (urétéroscopie, néphrolithotomie percutanée). La prévention découle de la physiopathologie, avec des apports hydriques quotidiens supérieurs à deux litres, une supplémentation en citrate de potassium (3-6 g / j) et en calcium (1 à 3 g / j), associé à une restriction protidique (<1g  /  kg / j) et en oxalate.

Jusqu’à 70 % des personnes ayant une maladie de Parkinson présenteront des symptômes urinaires, apparaissant en moyenne 6 ans après les premiers signes moteurs (58,7 ans) avec, de manière prépondérante, un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale. Les symptômes urinaires et sexuels sont même très précoces dans les formes graves et dégénératives des syndromes parkinsoniens comme l’atrophie systématisée (AMS) où ils précèdent la survenue des manifestations extrapyramidales de 2 à 3 ans. « On en fait souvent le diagnostic chez des hommes aux alentours de 50-55 ans sans facteur de risque mais avec une plainte de dysfonction sexuelle associée à des troubles mictionnels sévères (vessie hyperactive et fuites par urgenturies) voire à d’autres symptômes dysautonomiques », souligne le Pr Gilles Karsenty (Marseille).

Lorsque le diagnostic est connu, compte tenu de l’âge souvent avancé des patients, « il faut démêler l’écheveau de la plainte urinaire, entre ce qui est d’ordre neurologique et ce qui est lié à une autre étiologie comme une hypertrophie bénigne ou un cancer de prostate ou même la polymédication et la iatrogénicité des traitements. C’est pourquoi les hommes parkinsoniens doivent être adressés dans des centres spécialisés en neuro-urologie ».

Du côté des traitements, le risque cognitif sera moins important avec les anticholinergiques d’action périphérique plutôt que centrale. La neurostimulation électrique transcutanée (Tens) a une certaine efficacité mais qui s’épuise avec le temps. Les malades de Parkinson sont de bons candidats aux injections détrusoriennes de toxine botulique (hors AMM) du fait d’une urgenturie par hyperactivité du détrusor mais sans dyssynergie vésico-sphinctérienne. Avec ces injections, « les résultats de plusieurs études sont univoques, affirme le Dr Maria Carmelita Scheiber-Nogueira neurologue (Lyon). L’amélioration clinique est significative, sur la qualité de vie avec une réduction - voire une disparition- de l’urgenturie et de l’incontinence, ainsi qu’une réduction au moins supérieure à 50 % de la pollakiurie diurne ou nocturne ». Deux bémols cependant : une efficacité entre 3 et 6 mois, et la nécessaire prise en compte dans cette population fragile du risque de rétention urinaire.  

Fréquente, l’endométriose touche une femme sur dix en âge de procréer. Définie par la présence de glandes ou de stroma endométrial en dehors de l’utérus, cette affection « peut prendre plusieurs masques », comme l’a souligné le Pr Jean-Nicolas Cornu (Rouen), Et si l’on connaît bien les atteintes pelviennes de la maladie, « les atteintes vésicales et urétérales (1 lésion de l’uretère pour 50 de vessie), le sont bien moins ».

Celles-ci se rencontrent dans les endométrioses profondes. L’endométriose affecte l’appareil urinaire dans 10 % des cas, avec des douleurs, intenses et cycliques (dysménorrhées vésicales). En cas d’atteinte vésicale, « des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale sont présents, dus principalement à des nodules endométriosiques vésicaux, à l’origine d’une hématurie inconstante et des signes urinaires irritatifs (pollakiurie, urgenturies, douleurs "vésicales" lors du remplissage vésical et / ou persistant après la miction), précise le Dr Laurent Wagner (Nîmes). En revanche, l’atteinte de l’uretère et sa compression par un nodule d’endométriose, est asymptomatique, d’où un risque de dégradation rénale à bas bruit en quelques années à peine ». L’atteinte de l’appareil urinaire n’est pas corrélée à la symptomatologie.

La chirurgie d’exérèse de l’endométriose profonde se fait par cœlioscopie dans le cas des nodules vésicaux (cystectomie partielle). Ces interventions sont lourdes avec parfois des montages complexes en cas d’atteinte urétérale (résection et réimplantation urétérovésicale, urétérolyse, etc.) et un risque réel de séquelles urologiques.

Alors que le THM n’a plus trop la cote chez les femmes, la supplémentation en testostérone marque des points, de récentes publications venant rassurer quant à la bonne tolérance de ce type de traitements.  

Dès 40-50 ans, certains hommes peuvent parfois présenter des symptômes tels qu’une baisse de la libido, une baisse du désir sexuel et de la fréquence de l’activité sexuelle, une dysfonction érectile, une éjaculation retardée, des trouble du sommeil, de la fatigue, une humeur dépressive, une diminution de la masse musculaire, des fractures ostéoporotiques, une obésité, un diabète, etc., en relation avec un déficit en testostérone. « Dans ces cas, la testostérone doit être dosée, permettant d’évoquer le diagnostic de syndrome de déficit en testostérone (SDT), si le taux est inférieur à 3,3 ng / ml (12 nmol / l), indique le Pr éric Huyghe. Le fait de rééquilibrer le taux de testostérone dans les limites de la normale améliore alors les symptômes sexuels mais aussi l’humeur, et semble réduire le risque ostéoporotique et métabolique. »

Selon des études et méta-analyses récentes, de faibles niveaux de testostérone endogène sont associés à un risque accru de décès toutes causes confondues et d’origine cardiovasculaire (CV). A contrario, « avec la supplémentation, la fonction endothéliale s’améliore, le taux de cholestérol baisse, comme le risque athéromateux à long terme. » Les études suggèrent même un risque cardiovasculaire réduit avec le traitement par testostérone et, en 2018, une méta-analyse indiquait qu’il réduisait la mortalité globale et la morbidité cardiovasculaire. Aucune association significative n’a été établie entre le traitement à la testostérone exogène et l’infarctus du myocarde, les AVC, ou la mortalité. Contrairement à ce que l’on a longtemps cru, « la supplémentation en testostérone ne semble pas faire courir de sur-risque cardiovasculaire », résume le Pr Huyghe. En revanche, la supplémentation doit être évitée en cas d’évènement coronarien récent (moins de 6 mois) et d’insuffisance cardiaque. 

Les données récentes sont aussi rassurantes vis-à-vis de la prostate : la supplémentation n’augmente pas le risque d’adénome prostatique. « L’HBP contrôlée n’est pas une contre-indication, confirme éric Huygues. En effet, il n’entraîne qu’une élévation limitée et initiale du volume prostatique et du PSA (+0,4 ng / mL en moyenne). De plus, des données récentes tendraient même à montrer que la supplémentation en testostérone pourrait avoir un effet positif sur certains symptômes de l’HBP ». Quant au cancer de prostate, c’est la fin d’un mythe : ce sont au contraire les hommes hypogonadiques qui ont un risque augmenté de cancer agressif et le traitement par testostérone ne paraît pas associé à un risque augmenté ni de cancer, ni de cancer agressif.

En conséquence, « un traitement par testostérone peut être envisagé chez les hommes qui ont subi une prostatectomie radicale, avec une histologie favorable et un PSA post-opératoire indétectable après un intervalle de sécurité d’un an, précise le spécialiste. De même, une supplémentation peut être discutée après radiothérapie externe ou curiethérapie, et même en cas de surveillance active ».

Environ 30 % des femmes souffriront un jour de prolapsus vaginal et 12 % nécessiteront un traitement. La promontofixation est le gold standard, mais pour certaines femmes en échec de cette chirurgie par voie haute ou celles qui ont déjà été multi-opérées, la cure de prolapsus par voie basse ou vaginale a été développée. Pour infléchir l’important taux de récidive (30 %), les chirurgiens ont ajouté des implants de renfort (ou bandelettes de soutènement). Or, l’un d’entre eux, le Prolift, a été à l’origine de complications sévères justifiant son interdiction en 2012. Plus légers, les dispositifs toujours disponibles affichent des taux de complication (défauts de cicatrisation) autour de 3 % contre 20-25 % pour les filets plus lourds et plus complexes. 

Pour autant, en novembre 2018, l’affaire « Implant File » a poussé les autorités sanitaires à serrer la vis et classer les prothèses utilisées dans la cure de prolapsus vaginal en dispositifs médicaux de classe III. En conséquence, le marquage CE ne suffit plus et les fabricants avaient jusqu’à fin novembre pour apporter des preuves cliniques d’efficacité et de tolérance. « Or, sur la quinzaine de modèles, aucun n’a été en mesure de fournir les données demandées. D’ici peu, nous n’aurons donc aucune solution à proposer aux 1500 femmes environ qui pourraient en bénéficier chaque année », alerte le Pr Xavier Gamé (secrétaire général de l’AFU), qui plaide pour la création d’un registre permettant à quelques centres experts de poursuivre la pose de ces prothèses par voie vaginale. 

À noter que la promontofixation fait appel à d’autres types de prothèses dont la tolérance a été confirmée par le registre français Vigimesh.