L’incidence de l’insuffisance rénale terminale (IRT) en France varie de 114 à 373 par millions d’habitants (pmh) selon les régions avec un maximum dans les départements d’outre-mer. Elle est favorisée par le diabète, l’obésité, la sédentarité et l’hypertension artérielle. En 2014, sur les 10 628 inscrits sur la liste d’attente de transplantation rénale seulement 3 228 ont été transplantés.
La prévalence de l’obésité chez les insuffisants rénaux n’est pas connue avec précision mais d’après le registre REIN*, 30 % ont un indice de masse corporelle (IMC) entre 25 et 30 et 21 % un IMC supérieur à 30. L’obésité est considérée comme un facteur indépendant de progression de l’IRT, du diabète, de l’HTA et des problèmes cardiovasculaires.
Après transplantation, les obèses risquent de l’être davantage à cause des effets secondaires de certains immunosuppresseurs : augmentation de la résistance à l’insuline, HTA et dyslipidémie avec pour conséquence une augmentation du risque de perte du greffon.
Concernant la transplantation elle-même, l’obésité augmente le risque de complications chirurgicales : infections superficielles et profondes du site opératoire
(40 % si IMC› 40), ré-opérations, lymphocèles, éventrations et retard de démarrage du transplant (DGF pour Delayed Graft Function).
Toutes ces complications diminuent la survie du patient et augmentent le risque de perte du transplant qui est 2 fois plus élevé à 3 ans.
Pourquoi la survie du transplant est-elle diminuée en cas d’obésité ? Plusieurs facteurs ont été incriminés tel l’hyperfiltration glomérulaire, l’inadéquation entre le poids du donneur et du receveur, le DGF plus fréquent, apparition d’un syndrome métabolique et enfin beaucoup plus de facteurs de comorbidité (HTA, diabète et dyslipidémie).
Utiliser les bons indicateurs
L’IMC n’est pas parfait comme outil car il ne tient compte ni de la morphologie du sujet ni de sa masse musculaire. Il faudrait probablement l’associer à la mesure du diamètre abdominal qui est corrélé au risque chirurgical et cardiaque. La mesure de la masse musculaire peut aussi être proposée mais elle n’est pas utilisée en pratique quotidienne.
L’IMC seuil utilisé dans la littérature pour autoriser une transplantation est de 30. Si la survie des patients et des transplants dans les 2 groupes (‹ 30 et ≥ 30) n’est pas différente à 1 an elle l’est à 5 ans avec une meilleure survie pour un IMC ‹ 30.
Cette différence est encore plus flagrante pour un IMC› 35 avec une majoration de toutes les complications chirurgicales, du risque de perte du transplant et du risque de décès.
Faut-il faire maigrir à tout prix ces patients ?
La réponse est mitigée car les patients ayant perdu du poids en dialyse ont vu leur risque de mortalité augmenter une fois transplantés. Mais aucune différence entre un amaigrissement volontaire et un amaigrissement lié à des problèmes médicaux n’a été faite.
Les insuffisants rénaux obèses sont souvent incapables de maigrir malgré tous leurs efforts car le régime alimentaire n’est pas suffisant et peut même être délétère favorisant plus la perte de la masse musculaire que la masse grasse et l’activité physique, qu’il faut toujours encouragée, est souvent limitée par d’autres facteurs tels l’insuffisance cardiaque et l’artériopathie périphérique.
La chirurgie bariatrique à type de sleeve gastrectomy, pourrait être une réponse car la mortalité postopératoire semble moins élevée que celle des By-pass, mais les données de la littérature restent insuffisantes et il faut décider au cas par cas.
Pour conclure, un IMC› 35 est un facteur majeur de risque en transplantation rénale. Entre 30 et 35, la décision doit prendre en compte la situation du patient en dialyse (tolérance, pathologies associées, absence de voie d’abord etc.) ainsi que sa morphologie et son diamètre abdominal.
Reste à trouver un équilibre entre la non-exclusion de ces patients et l’optimisation d’un transplant rénal considéré comme une denrée rare de nos jours.
*Réseau épidémiologie information néphrologie
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024