Cancer de la prostate, l’IRM pré-biopsie s’impose peu à peu

Pour les urologues européens, la chose est entendue : la controverse sur l’intérêt de l’IRM multiparamétrique avant les biopsies dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate est une affaire classée. Et aujourd’hui, le débat porte surtout sur les critères radiologiques permettant de s’affranchir sans risque de la biopsie.

Ces dernières années, une littérature de poids (études MRI first, Précision, etc.) a confirmé l’amélioration du diagnostic du cancer de la prostate grâce à l’IRM pré-biopsie. Globalement, l'imagerie augmente jusqu’à 30 % le taux de détection des cancers comparativement aux biopsies. Et diminue par la même occasion les biopsies inutiles.

Par conséquent, depuis 2018, l’EAU, mais aussi le comité de cancérologie de l’Association française d’urologie et l'Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE), anglais, recommandent l’IRM-MP en tant qu'investigation de première intention, avant les biopsies prostatiques, pour tout homme avec une faible ou modeste élévation du taux de PSA chez lequel on suspecte un cancer de la prostate localisé (toucher rectal, antécédents familiaux, PSA supérieur à 3-4 ng/ml).

« Réaliser une IRM chez un patient ayant un PSA à 1 000 ng/ml n'a pas de sens pour le diagnostic précoce, explique le Pr Alexandre de la Taille, chef du service d’urologie (CHU Henri Mondor), car le risque de cancer de la prostate est alors très élevé et les biopsies s’imposent. » En revanche, chez un homme ayant une faible élévation du taux de PSA (entre 4 et 15 ng/mL), l’IRM présente l’avantage de servir de filtre. Si elle est anormale – score Pirads (score de risque radiologique) de 3, 4 ou 5, représentant deux tiers des cas –, les biopsies sont indiquées. En revanche, « si l’IRM est normale (score PIRADS de 1 et 2), le risque de cancer agressif est très faible. On épargne alors au patient des biopsies prostatiques inutiles », précise le Pr de la Taille.

Mais ce dernier point agite les spécialistes, certains considérant qu’il peut parfois être utile de réaliser une biopsie même en cas de PIRADS ≤ 2 et donc d’IRM considérée comme « normale ». Selon les recommandations EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG 2019 sorties à l’occasion du congrès, tout dépend en fait du niveau de risque du patient. Comme l’explique le Pr Nicolas Mottet, chef du service d’urologie (CHU de Saint-étienne) qui a coordonné l’élaboration de ces guidelines européennes, un homme avec un PSA entre 2 et 10 et un TR normal aura des biopsies en fonction du résultat de l’IRM, mais également d’un calculateur de risques (comme par exemple celui de l’ERSPC) qui prend en compte l’âge, les antécédents familiaux de cancer de la prostate, d’éventuels symptômes urinaires, etc., mais aussi la densité de PSA (rapport entre taux de PSA et volume de la glande prostatique). L’utilisation d’un calculateur de ce type éviterait les biopsies chez 30 à 40 % des hommes.

Autre bémol, « toutes les études ont été conduites dans des centres experts, souligne Nicolas Mottet, et la valeur de l’IRM en vie réelle n’est pas connue. Si la qualité du diagnostic est meilleure, il n’a pas encore été formellement démontré que ce parcours patient améliore la prise en charge et la survie liée au cancer de prostate, faute de recul ».

Pour autant, cette stratégie en deux temps « est réellement en train de passer dans les pratiques », constate le Pr Mottet, y compris en France, même si la HAS ne s’est toujours pas positionnée officiellement. « Cela pose la question de l’accessibilité à l’IRM et de sa réalisation par un radiologue spécialisé dans la prostate pour un examen très opérateur-dépendant. » Certains spécialistes sont inquiets quant à la qualité des examens réalisés, d’autres sont plus confiants. En Angleterre, les radiologues sont dûment formés à l’IRM prostatique et il existe des centres certifiés.