Faut-il faciliter l’accès des généralistes au midazolam ?
Dr Olivier Mermet : Il ne faut pas limiter la question au simple accès au midazolam. Le sujet est celui des soins palliatifs en général qu’il faut arriver à assurer pour les patients et pour les médecins. Lorsqu’un patient décide de finir ses jours chez lui et que son médecin est prêt à s’investir pour le soulager, la priorité est de tout mettre en place pour que le patient bénéficie de soins palliatifs de qualité. Souvent, les médecins se disent trop isolés, n’ont pas assez de moyens, etc. Lorsqu’en plus les recommandations officielles préconisent le midazolam en produit de première intention pour ces pratiques et que celui-ci n’est pas disponible très facilement en ville, les généralistes sont mécontents et à juste titre. Comme il s’agit du produit recommandé par la HAS et que la loi autorise à pratiquer une sédation profonde et continue jusqu’au décès à domicile, il serait assez logique de le rendre disponible en ville. Il faut améliorer le dispositif actuel. Les généralistes actuellement utilisent d’autres benzodiazépines de la même classe, mais il ne faut pas leur reprocher de mal faire si on ne leur donne pas les bons produits. Par ailleurs, le midazolam n’est pas recommandé uniquement pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès mais aussi pour les autres types de pratiques sédatives en situation palliative (sédations transitoires, réversibles).
Certains généralistes reprochent aussi à la décision collégiale sa lourdeur, pas adaptée à la réalité du terrain. Faut-il la simplifier ?
Dr O.M : Pour le domicile, où les professionnels ont plus de difficultés à se rencontrer, il est dit que cette procédure collégiale n’oblige pas une unité de temps et de lieu. Un avis téléphonique spécialisé peut suffire. Idéalement, si l’on a affaire à une équipe de soins palliatifs, c’est encore mieux de se réunir. Mais pour le deuxième avis, si le médecin connaît déjà le patient, il peut se faire à distance. Malgré tout, il est important de rencontrer les autres membres de l’équipe soignante. Quand on envisage une sédation profonde et continue, prendre un temps pour expliquer à l’infirmière, à l’aide-soignante, à l’auxiliaire de vie, à la famille ce qui va se passer, la décision prise avec le patient, ce que l’on est en train de faire, est essentiel.
Est-ce que cette affaire montre que bien souvent, les praticiens se débrouillent au prix d’entorses aux règles ?
Dr O.M : Avec cette situation, on voit bien que l’on touche toutes les nuances que la loi Claeys-Leonetti a essayé d’instaurer. Il est important que les médecins ne se mettent pas en danger médico-légal, notamment qu’ils respectent un circuit du médicament, même si aujourd’hui ce n’est pas facile. Mais il faut réfléchir à améliorer de manière globale les soins palliatifs à domicile, pour que les généralistes ne restent pas isolés. Il faut assurer, sur tout le territoire français, le recours possible à une équipe de soins palliatifs, même pour un conseil, idéalement 24 heures sur 24, éventuellement avec des systèmes d’astreinte. Parce que la réalisation pratique est une chose mais parfois, c’est le poids éthique des décisions qui n’est pas facile.
Qu’attendez-vous du nouveau plan de développement des soins palliatifs en ville ?
Dr O.M : Tous les patients, où qu’ils soient, doivent pouvoir bénéficier de l’aide d’équipes de soins palliatifs dans des situations complexes de ce type-là. Il faut que la formation de base de tous les soignants comporte des éléments sur les soins palliatifs, et valoriser tout ce qui est fait actuellement par les généralistes. Aujourd’hui, on a l’impression que dès que l’on parle de cette question, les omnipraticiens peuvent se sentir jugés. Mais moi-même, en tant que généraliste, je me rends bien compte de tout ce qui se fait sur le terrain. Soulager les personnes souffrantes est notre priorité et la loi nous y oblige. Mais il y a aussi des cas où il faut que nous réfléchissions à des solutions alternatives quand il n’y a plus de généralistes dans la région.
* généraliste, président de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap)
Dr Olivier Mermet* : « Il serait assez logique de rendre le midazolam disponible en ville »
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