Le TAVI s’affirme, la mitrale suit
L’European Society of Cardiology (ESC) a publié cet été 2017 de nouvelles recommandations sur les valvulopathies, dominées par la place accordée désormais au remplacement valvulaire percutané. « Après les patients contre-indiqués pour la chirurgie, puis ceux à haut risque chirurgical, les indications du TAVI sont désormais étendues chez les patients à risque intermédiaire, pour qui il est démontré comme supérieur à la chirurgie par les dernières études », indique le Pr Martine Gilard (Brest). Actuellement, cette intervention ne se fait que dans les centres équipés d’un plateau de chirurgie cardiaque, afin de permettre une conversion chirurgicale en cas d’échec de la technique. Les indications pourraient encore s’étendre, des études en cours évaluent le TAVI chez les patients à bas risque. À côté des interventions sur la valve aortique, la réparation mitrale percutanée par le Mitraclip© prend son essor avec une véritable dynamique en France jusqu’ici un peu en retrait. Un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), Mitra.fr, va comparer le clip vs la chirurgie dans les IM organiques à haut risque chirurgical. Dans les IM fonctionnelles sur cardiopathie dilatée, un autre PHRC français ouvre la voie en évaluant le clip vs le traitement médical optimal. Il sera présenté lors du prochain ESC.
À côté du TAVI, les bénéfices d’une autre intervention ont été évalués : la fermeture du foramen ovale perméable (FOP) a finalement prouvé son intérêt chez les patients à haut risque de récidive après un AVC.
LDL et HTA : quels bons chiffres ?
L’essai mené avec un antiPCSK9, l’evolocumab (NEJM, mai 2017) enfonce le clou en faveur de l’efficacité et de la tolérance d’un niveau très bas de LDL, puisque la diminution du LDL de 0,92 à 0,3 g/l sous evolocumab s’associe à une réduction très significative des IDM, AVC et revascularisations, toutefois sans modifier la mortalité. Non seulement l’evolocumab est très efficace chez les diabétiques, mais il n’augmente pas le risque de diabète. Après avoir été approuvées dans les dyslipidémies familiales, ses indications ont été étendues à la prévention secondaire des patients à très haut risque mal contrôlés par les statines aux USA et en Europe, mais pas en France où l’indication est limitée à certaines hypercholestérolémies familiales. Toujours dans le domaine de la dyslipidémie, la France a publié cette année des recommandations assez superposables aux guidelines européennes. Quant à la pression artérielle, en 2017, les normes ont été remises en cause, à en croire les recommandations américaines qui viennent de faire sensation en définissant l’HTA dès 130/80. « Des chiffres à prendre avec précaution, en particulier chez les personnes âgées, car s’il est certain que le traitement de leur HTA réduit la morbimortalité, il faut rester prudent chez les plus vulnérables et se méfier du risque d’hypotension orthostatique, la Fédération française de cardiologie rappelant que la prise de la PA doit se faire en position debout sur ces terrains », insiste le Pr Patrick Henry.
Les AOD en cas d’athérome
L’étude Compass a comparé chez 27 000 patients coronariens – ou avec une artériopathie périphérique – le rivaroxaban 5 mg 2 fois par jour vs l’aspirine vs l’association rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour/aspirine. L’association a une efficacité légèrement supérieure à l’aspirine seule, mais au prix d’un nombre de saignements plus important, et le rivaroxaban seul ne fait pas mieux que l’aspirine.
Le regard du Pr Patrick Henry
Service de cardiologie, Hôpital Lariboisière, AP-HP
> Le médicament associant valsartan-sacubitril est devenu une référence dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, mais son accès est actuellement bridé par l’obligation de l’acheter auprès des pharmacies hospitalières.
> Surprenante, l’étude Pure présentée à l’ESC. Cette méta-analyse montre que la consommation de fruits et légumes diminue la mortalité totale, mais pas celle liée aux maladies cardiovasculaires. En outre, la consommation de graisses animales n’augmente pas le risque CV.
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