Rivaroxaban+aspirine, un nouveau standard en prévention secondaire ?

L'étude Compass (cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation StrategieS) mise en oeuvre par le laboratoire Bayer a créé l'évènement lors de la dernière édition du congrès de la Société européenne de cardiologie qui s'est tenue à Barcelone. Elle a été publiée le jour de sa présentation dans The New England Journal of Medicine. Et devrait à terme imposer un nouveau standard dans le champ de la prévention secondaire en thrombocardiologie.

Association rivaroxaban/aspirine supérieure à aspirine seule

Pour la première fois, l'association d'un anticoagulant par action directe (rivaroxaban) à l'aspirine s'est révélé supérieure à l'aspirine seule dans la prévention des évènements cardiaques et des décès. Les résultats sont statistiquement significatifs. Et montrent une réduction de 24 % du taux de décès cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) comparé à l'aspirine seule. Ces évènements ont été recensés chez 4,1 % des patients recevant l'association versus 5,4 % avec l'aspirine. L'importance de l'effectif (27 395 patients) confirme la robustesse de l'étude. Six cent deux centres répartis dans 33 pays ont recruté les patients âgés en moyenne de 68,2 ans. Trois groupes ont été constitués. Dans le premier, les patients recevaient du rivaroxaban (5 mg/jX2). Dans le second, l'aspirine était administrée à dose faible (100 mg/j). Au sein du troisième groupe, le protocole reposait sur une combinaison (rivaroxaban 2,5mgX2 + aspirine 100mg). Les doses retenues pour le rivaroxaban sont nettement inférieures à celles appliquées dans le traitement de la phlébite ou de l'embolie (30 mg/J par exemple). Une maladie coronaire stable et/ou une artériopathie périphérique constituaient les principaux critères d'inclusion. La nette supériorité de l'association a d'ailleurs conduit le comité de surveillance de l'étude à suspendre la poursuite de l'essai après un suivi de 23 mois.

Bénéfice clinique de 20 %

Le bénéfice de l'association rivaroxaban+aspirine n'a pas été affecté par la franche augmentation de saignements majeurs (+70 %). Ils se sont produits principalement dans le tractus gastro-intestinal, accessibles donc à une prise en charge médicale. La fréquence de saignements intracrâniens ne s'est pas accrue. Ce qui explique au final la mise en évidence d'un bénéfice clinique net de 20 % (amélioration du critère principal de l'étude versus effets secondaires ) de 20 %. Le recours à cette association chez 1 000 patients porteurs d'une maladie cardio-vasculaire stable devrait éviter la survenue de 13 infarctus du myocarde, AVC ou décès cardio-vasculaires et 7 décès toutes causes confondues.

Ces résultats qui devraient conduire à terme à l'adoption de nouvelles recommandations s'inscrivent dans une histoire longue. En 1998, une étude menée avec une anti-vitamine K associée à l'aspirine avait déjà montré l'intérêt d'une association anticoagulant/ anti-aggrégant plaquettaire. Mais la fréquence des saignements intracrâniens avait conduit alors à rejeter en clinique cette combinaison.

Quelle population devrait bénéficier en priorité de cette nouvelle prévention ? « Les patients chez lesquels l'aspirine seule n'a pas évité une nouvelle récidive cardio-vasculaire, les sujets polyartériels, et âgés constituent une cible de choix. Mais la réponse appartient aux autorités de régulation », précise le Pr Gilles Montalescot (hôpital de la Pitié-Salpètrière, Paris). Le facteur coût sera sans aucun doute un élément clé de la négociation.