«Les douleurs neuropathiques sont des douleurs fréquentes, qui touchent 7 % de la population générale. Or elles sont encore relativement mal connues et identifiées en médecine de ville », note le Dr Didier Bouhassira (centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne). Une réalité attestée par une étude de 2014 menée auprès de 320 médecins généralistes, portant sur l’impact des recommandations françaises sur la prise en charge des douleurs neuropathiques.
Malgré une nette évolution dans leur reconnaissance, l'enquête a mis en évidence des difficultés persistantes à identifier certaines causes de douleurs neuropathiques, notamment post- chirurgicales ou d'origine cancéreuse, contrairement aux douleurs post- zostériennes, ou diabétiques, qui semblent, elles, bien connues.
Des possibilités thérapeutiques encore mal maîtrisées
D’autre part, si les traitements mis en place étaient adaptés, peu de participants maîtrisaient l’ensemble des possibilités thérapeutiques offertes au patient. D’où l’intérêt de l’actualisation des recommandations sur les douleurs neuropathiques dévoilées dernièrement à Nantes, souligne le Dr Bouhassira.
Comment identifier ce type de douleurs ? Le diagnostic est uniquement clinique, reposant sur l’interrogatoire notamment grâce au questionnaire DN4 (maîtrisé par 40 % des généralistes) et l’examen clinique. Le traitement de première ligne repose sur deux grandes classes de médicaments : les antiépileptiques (du type gabapentine et prégabaline) et les antidépresseurs (qu’ils soient tricycliques, avec comme chef de file l’amitriptyline, ou des inhibiteurs mixtes de la recapture sérotonine et de la noradrénaline, comme la duloxétine).
Ces deux classes de médicaments peuvent être employées sans que l’on puisse actuellement définir les critères de réponse à l’une ou à l’autre. On s’appuie pour choisir, sur les contre-indications, les effets indésirables. Si la réponse à l’une des classes est insuffisante, il est possible de combiner les deux avec un effet synergique démontré. Enfin, en traitement de première ligne, on dispose également, pour les douleurs focales, des patchs de lidocaïne.
En traitement de seconde ligne, les patches de capsaïcine à haute concentration sont uniquement utilisés en structure spécialisée. Ils sont appliqués pendant une heure chez le patient ayant des douleurs limitées en surface et leurs effets durent pendant trois mois. Enfin, en troisième ligne on dispose des traitements opioïde morphiniques.
La neuromodulation aussi
« Il existe aussi des traitements non pharmacologiques », rappelle Didier Bouhassira. Ce sont des techniques de neuromodulation, comme les stimulations électriques transcutanées (qui peuvent être prescrites par un généraliste), les stimulations médullaires cordonales postérieures (électrodes appliquées au niveau de la moelle) et les stimulations magnétiques transcrâniennes, qui, utilisées habituellement dans les dépressions, ont un intérêt dans les douleurs neuropathiques.
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