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Savoir manier les gliflozines

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Publié le 24/01/2022

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

Les gliflozines font et vont de plus en plus faire partie des prescriptions courantes, à l’honneur désormais dans l’algorithme thérapeutique en cas de diabète mais aussi d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ainsi que dans la maladie rénale chronique pour la dapagliflozine. Elles présentent des effets secondaires potentiels qui doivent être connus afin d’en avertir le patient. Le Comité du médicament (Comed) de l’AP-HP a édité en novembre 2021 une fiche de bon usage des gliflozines.

Chez le diabétique co-traité par insuline ou sulfamide, il existe un risque d’hypoglycémie (environ 1/10 patients). D’où le conseil de réduire de 20 % le 1er bolus d’insuline prandiale (matin) pour éviter l’hypoglycémie de première dose de gliflozine. Les bolus suivants doivent être ajustés à la glycémie. En cas d’association avec une insuline basale seule, prévoir une surveillance glycémique rapprochée. La dose d’insuline ne doit pas être diminuée d’emblée (risque d’acidocétose) mais dépendra des chiffres glycémiques.

Les effets indésirables graves sont l’acidocétose (risque triplé et plus important les deux premiers mois), souvent euglycémique, et la gangrène de Fournier, laquelle semble très rare. En cas de suspicion d’acidocétose (nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif intense, difficultés respiratoires, fatigue inhabituelle ou somnolence), il faut la rechercher le plus vite possible, indépendamment de la glycémie par mesure de la cétonémie capillaire ou cétonurie et arrêter immédiatement la gliflozine.

Les infections génitales (fréquentes, plutôt dans le mois suivant l’initiation, dose dépendante) et du tractus urinaire (essentiellement dans les 6 premiers mois), avec d’exceptionnels pyélonéphrites ou urosepsis, sont d’autres complications potentielles. Par ailleurs, la perte sodée induite par les gliflozines peut conduire à une hypovolémie avec hypotension orthostatique, avec un risque accru notamment chez les patients âgés ou fragilisés, sous diurétiques de l'anse. Chez ces sujets, il est possible d’interrompre transitoirement ou de diminuer la dose de diurétique lors de l’introduction de l’iSGLT-2, avec une réintroduction prudente sous surveillance tensionnelle.

Parmi les messages généraux à délivrer aux patients, le Comed propose le maintien d’un apport hydrique adéquat, d’éviter les régimes sans sucre trop stricts, de ne pas sauter de repas, de ne pas stopper d’insuline. En cas de maladie aiguë, de vomissements, de diarrhées ou d’impossibilité de manger ou de boire, le traitement par gliflozines doit être stoppé, et la surveillance glycémique poursuivie. Enfin, les gliflozines doivent être arrêtées 24 heures avant une intervention chirurgicale et reprises 48 heures après.