La crise du Covid a aussi été l'occasion d'une prise de conscience sur la nécessité de changer de gouvernance et de modèle de production. Ces orientations devraient aussi avoir des incidences fortes sur le système de santé et ses acteurs. Se dessinent ainsi une relocalisation de la production des biens de santé, un monde du soin plus respectueux de l'environnement, avec un processus de décision plus près du terrain. Trois scénarios -sur lesquels le Ségur n'a pas fait l'impasse- qui semblent presque faire l'unanimité, mais dont la déclinaison n'est pas si simple, expliquent les experts.
Entre « plus jamais ça » et « plus rien ne sera comme avant », le coronavirus a suscité bien des déclarations péremptoires. Mais comment passer des pétitions de principe aux réalisations concrètes ? Voilà une question que l’on ne peut aborder que partiellement. « Le Quotidien du Médecin » a choisi d’explorer trois directions : la relocalisation des industries de santé, la décentralisation des politiques sanitaires, et la transition écologique à l’hôpital.
Soigner local : le « made in France » face aux lois du commerce international
Guerre des masques, pénurie de respirateurs, tensions sur l’approvisionnement en paracétamol… La période récente a montré que la France était loin d’être capable d’assurer elle-même la disponibilité de produits indispensables aux soins. D’où l’idée de produire localement ce qui peut l’être. « Nous allons […] créer les conditions d'une relocalisation en France de la production de produits stratégiques pour la santé, les industries de santé : masques, médicaments, dispositifs médicaux, biotechnologies », déclarait ainsi le premier ministre Jean Castex lors de sa conférence de presse du 27 août dernier.
Il faut dire que le sujet est plutôt brûlant… à défaut d’être neuf. Dans un rapport au parlement européen remis en avril, la députée européenne (PPE) Nathalie Colin-Oesterlé notait que les ruptures de stocks et les tensions d’approvisionnement se sont multipliées par vingt entre 2000 et 2018. Dans une proposition de résolution européenne sur le sujet dont elle était la rapporteure, la députée (En Marche) Coralie Dubost notait de son côté que, « selon l’Agence européenne du médicament (EMA), 80 % des principes actifs pharmaceutiques sont fabriqués en Chine et en Inde, et 40 % des médicaments commercialisés dans l’Union européenne ont été importés ».
Ce n’est donc pas sans raisons que le plan de relance annoncé le 3 septembre dernier par Jean Castex contient notamment un appel à projets proposant de soutenir par 600 millions d’euros d’argent public des investissements destinés au renforcement de la production locale dans cinq secteurs stratégiques, dont la santé. Reste à savoir si c’est vraiment avec de l’argent public que l’on peut s’attaquer au problème, mondial, de la localisation des productions industrielles.
L’économiste Marie Coris, enseignante-chercheuse à l’université de Bordeaux et spécialiste de ces questions, en doute. « La situation de dépendance dans laquelle nous nous trouvons est le résultat de 40 ans de mondialisation », décrypte celle qui est justement en train de lancer un projet de recherche sur la sécurité de l’approvisionnement en produits de santé en Nouvelle-Aquitaine. Pour des types de productions comme ceux-ci, sur lesquels la compétitivité joue à plein, certaines entreprises décident de la localisation de leur production ou de leurs approvisionnements pour 1 centime d’euro. » Dans ces conditions, « une aide de l’État ne peut être qu’un pansement, forcément insuffisant », ajoute-t-elle.
Il faudrait donc, selon l’économiste, « changer les règles du jeu », ce qui ne peut se faire, selon elle, qu’au niveau européen. Et là, les chantiers sont nombreux : harmonisation fiscale afin d’éviter la concurrence entre États pour attirer les industriels, imposition de normes sociales et environnementales identiques pour les produits importés et les produits fabriqués sur place… sans parler de la question des biens comme la santé, qui pourraient être considérés comme des bien communs au même titre que la défense ou l’éducation. Ces nouvelles règles du jeu sont-elles entendables à Bruxelles ? « Il va bien falloir trouver les moyens pour le faire entendre », répond Marie Coris.
Décentralisation sanitaire : gare à l’imbroglio administratif !
16 avril 2020. En plein confinement, la délégation aux collectivités territoriales du Sénat organise une table ronde sur le rôle des collectivités territoriales face au Covid. Le sénateur centriste Jean-Marie Bockel, qui préside la délégation, ouvre la séance. « Cet État centralisé, dans cette crise sanitaire, découvre qu'il n'a peut-être pas la souplesse nécessaire, notamment en comparaison avec l'Allemagne où les décisions s'effectuent à un niveau plus proche du terrain », déclare-t-il. Le lien entre le système décentralisé qui prévaut outre-Rhin et les bons résultats de Berlin dans la lutte contre le virus ne fait, pour lui, pas de doute.
C’est aussi l’avis de nombreux représentants des collectivités locales qui veulent jeter le vieux jacobinisme sanitaire aux orties, et donner en matière d’organisation des soins davantage de pouvoir aux communes, départements et régions. Voilà qui semble dans l’air du temps. La 33e et dernière mesure du Ségur de la santé ne prévoit-elle pas de « renforcer le dialogue territorial avec les élus » ? Toute la question, bien sûr, est de savoir quels pouvoirs allouer à quels élus. Et c’est là que les ennuis commencent, car chacun a tendance à vouloir tirer la couverture à lui.
Vincent Roger, conseiller régional d’Île-de-France (ex-LR) et vice-président du Centre régional d'information et de prévention du sida (Crips) francilien a par exemple co-signé au mois de mai une tribune dans L’Opinion demandant une « nécessaire décentralisation » du secteur de la santé. Interrogé par « Le Quotidien », l’élu déplore que les compétences sanitaires des régions se limitent pour l’instant aux Instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi). Pour lui, « tout ce qui concerne la cohérence entre la ville et l’hôpital, l’amélioration des urgences, les déserts médicaux, la fracture numérique, devrait être géré à l’échelle des régions. »
Mais les régions ne sont pas les seules à demander davantage de pouvoir de décision. « La santé n’est pour l’instant pas une compétence des communes, mais les déterminants de la santé, eux, sont à la main des maires », constate ainsi le Dr Laurent El Ghozi, ex-chirurgien, ex-élu au conseil municipal de Nanterre (Hauts-de-Seine), et président de l'association « Élus, santé publique et territoires ». Celui-ci réclame que leurs pouvoirs en la matière soient renforcés, afin d’arriver à « une gouvernance partagée entre ARS et collectivités ». Il estime bien entendu que « les moyens qui vont avec » doivent suivre au niveau local.
Le risque, bien sûr, est de créer la pagaille et de complexifier encore un peu plus le mille-feuille administratif dont se plaignent si souvent les soignants. « C’est pour cela qu’il faut simultanément clarifier le rôle de toutes les strates administratives, et faire en sorte que tout le monde ne s’occupe pas de tout », prévient Laurent El Ghozi. « Je suis pour le principe de subsidiarité », affirme de son côté Vincent Roger, qui ne peut s’empêcher d’ajouter que « si on veut éviter les déséquilibres sur un territoire, ce n’est pas à l’échelle d’une ville qu’on peut agir ». Il est probable qu’une réelle décentralisation sanitaire ne puisse advenir avant que certaines querelles de clocher ne soient réglées.
L’hôpital de demain sera écolo ou ne sera pas
Les soignants ont été très verts au cours de la période écoulée... Verts de rage, si l’on en croit les multiples coups de gueule dont la presse et les réseaux sociaux se sont faits l’écho pendant la crise du coronavirus. Il va désormais leur falloir apprendre à être verts d’une autre manière : en faisant davantage attention à l’empreinte écologique de leur pratique. C’est du moins ce qu’un nombre croissant d’acteurs les appellent à faire.
« Je suis persuadée que la crise a un rapport avec le changement climatique, explique ainsi le Dr Jane Muret, anesthésiste-réanimatrice à l’Institut Curie et présidente du groupe « développement durable » de la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar). Celui-ci entraîne une perte de biodiversité et réduit les barrières entre les espèces, ce qui favorise l’émergence de ce genre d’épidémie. Il y a donc un paradoxe à voir que les hôpitaux, qui sont de très importants émetteurs de gaz à effets de serre, entretiennent un système dont ils subissent les conséquences. »
Le secteur de la santé pèse en effet, d'après un rapport publié l'année dernière par l'ONG Healthcare Without Harm, 4,4 % des émissions mondiales de gaz à effets de serre. Il y a donc matière à progresser sur le sujet, et la Sfar travaille de longue date sur la question : elle a fait paraître dès 2017 un Guide du développement durable au bloc opératoire, mettant notamment en lumière le poids du desflurane, gaz anesthésiant très utilisé et très générateur d’effet de serre, dans les émissions hospitalières.
Mais, estime Jane Muret, si l’anesthésie-réanimation « a avancé de côté, elle ne peut rien faire toute seule ». Et justement, on semble assister à une réelle prise de conscience des enjeux écologiques à l’hôpital. En juin, le syndicat Jeunes Médecins a par exemple fait dans le cadre du Ségur de la santé dix propositions « pour la transition écologique en santé », parmi lesquelles la création d’un fonds pour la rénovation énergétique hospitalière ou la limitation de l’usage unique et du plastique jetable. Un peu plus tôt, au mois de mai, un collectif réuni autour de l'association « Agir durablement en santé en Nouvelle-Aquitaine » (ADSNA) avait publié un manifeste appelant à « penser les établissements de santé, après », et prônant par exemple la création d’« unités de soin durables ».
Le Ségur de la santé lui-même s’est mis à l’unisson avec sa mesure 14 qui vise à « accélérer la transition écologique à l’hôpital » via la réduction du coût de gestion des déchets d’activité de soins à risques infectieux (Dasri), la limitation du gaspillage alimentaire, ou encore la rénovation énergétique des établissements. Reste que, contrairement à d’autres points du Ségur, celui-ci n’est que très vaguement esquissé, et il n’est pas du tout financé. C’est pourquoi Jane Muret hésite à se montrer optimiste. « Une prise de conscience existe dans la société civile, mais c’est plus compliqué dans la sphère professionnelle », estime-t-elle.
