« Les sources d'erreur de raisonnement sont parfois très communes : la fatigue, la surcharge mentale, l’interruption de tâches, la pression pour lire un courrier ou rendre un compte rendu d’examen à temps, les émotions face à des situations particulières, etc. », explique la Dr Marike Grenouillet, responsable scientifique du Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Nouvelle-Aquitaine (CCECQA). Les biais cognitifs produisent une « forme de tunnel », poursuit-elle : « On reste braqué sur une idée, sans prendre de recul, sans faire appel à des collègues ou d'autres spécialistes. »
Certaines spécialités sont plus souvent exposées aux conséquences délétères. « En médecine d’urgence, en anesthésie-réanimation, en gynéco-obstétrique, les professionnels vivent des situations critiques, où les biais cognitifs ont un impact immédiatement visible », rappelle le Pr Julien Picard de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar).
En France, des outils - check-lists, aides cognitives - aident à éviter les biais et les erreurs. L'objectif est d'améliorer la qualité et la sécurité des soins. Ces outils sont diffusés au sein des plateformes régionales d'appui à la prévention et la gestion des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), comme le CCECQA. Depuis plusieurs années, ces structures sollicitées par les soignants « sont des tremplins, assure la Dr Grenouillet. Mais, encore trop peu connues. »
Améliorer la cohésion d'équipe
La Haute Autorité de santé (HAS) a quant à elle élaboré le programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte). « Une équipe qui dysfonctionne génère des EIGS. En améliorant le travail en équipe, on améliore la sécurité des patients », résume la Dr Laetitia May-Michelangeli, cheffe du service qualité et sécurité des soins de la HAS. Le programme, en deux ans, forme des équipes de professionnels volontaires à des compétences non techniques : la communication, le leadership (déconnecté de la hiérarchie), la culture de sécurité et d’alerte ou encore la confiance, « tout ce qui fait la valeur de l’équipe », selon la Dr May-Michelangeli.
La simulation est un des outils pédagogiques utilisés dans de nombreux CHU pour favoriser un « apprentissage expérientiel » sans mise en danger. « Ces mises en situation permettent de s’interroger sur ses pratiques, d’illustrer la prise de décision dans un contexte d’urgence, de complexité des procédures à mettre en œuvre », plaide le Pr Picard.
La Sfar a également développé des aides cognitives et des check-lists afin de guider l’utilisateur dans la réalisation d’une ou plusieurs tâches pour réduire le risque d’erreur tout en augmentant la rapidité d’exécution. « Ça permet soit de standardiser un processus pour s’assurer qu’aucune étape n’est oubliée, soit de hiérarchiser un certain nombre d’actions dont l’ordre a un sens », explique le Pr Picard.
La société savante s’apprête à publier des recommandations de pratiques professionnelles (RPP)* sur les facteurs humains en situation critique : communication, travail en équipe, organisation de l’environnement de travail, information, interruptions de tâches ou utilisation des aides cognitives. « Beaucoup de ces pratiques empruntent à d’autres secteurs que la santé, comme l’industrie nucléaire ou l’aéronautique civile ou militaire, eux aussi confrontés à des biais et des enjeux de sécurité », poursuit le Pr Picard.
Des outils déclinables en cabinet
Malgré leur intérêt, l’utilisation de ces différents outils reste cantonnée à quelques spécialités et à des équipes de soins. « Les médecins en soins primaires ont été impliqués plus tard que d’autres spécialistes dans ces démarches », observe la Dr Grenouillet.
Les outils existants sont déjà déclinables en cabinet. « Les check-lists par exemple aident à la rigueur, à s’assurer du recueil de toutes les informations. La parole du patient peut se focaliser sur un problème, il faut savoir interroger les autres sources – documents, comportements – pour envisager tous les diagnostics et pas seulement celui que le patient aura désigné », préconise la Dr Grenouillet.
Des conseils simples peuvent être appliqués : connaître les biais, envisager les diagnostics différentiels, éviter la fatigue et les interruptions de tâches, etc. « Le simple fait d’avoir un secrétariat qui filtre les appels peut permettre d’améliorer l’organisation », conseille le Pr Picard.
L’anesthésiste-réanimateur invite également à ne pas nier l’impact des conditions d'exercice : « Alors qu'on demande aux médecins de rester performants au terme d'une garde de 24 heures, on n'imagine pas demander la même chose à un pilote d'avion. » Selon lui, les pratiques médicales devraient évoluer « jusqu’à des modifications statutaires ou réglementaires pour la qualité de vie au travail ».
*Présentées lors du congrès annuel de la Sfar le 22 septembre.
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