Des patients plus âgés, une prise en charge plus complexe

Un ulcère de jambe est une plaie chronique située dans une région comprise entre le genou et 2 centimètres au-dessous de la malléole interne. Quand le pied est concerné, la plaie est a priori d’origine artérielle ou favorisée par le diabète ; elle peut nécessiter une revascularisation. Une plaie aiguë cicatrise normalement en une dizaine de jours ; ici, elle évolue depuis plus d’un mois. « En cas de récidive d’un ulcère, inutile toutefois d’attendre un mois avant de mettre en route la prise en charge qui convient », prévient Dr Isabelle Lazareth, service de médecine vasculaire à l’hôpital Saint-Joseph (Paris).

La prise en charge est largement étiologique. Si les ulcères d’origine veineuse sont les plus fréquents, les veineux « purs » sont devenus rares et il s’agit aujourd’hui plutôt d’ulcères polyfactoriels, la moyenne d’âge des patients étant de 72-73 ans. « En 20 ans, l’épidémiologie des ulcères a bien changé », constate le Dr Lazareth. Il faut donc prendre le temps d’analyser les facteurs causaux de la plaie, et de la chronicité de cette plaie : un problème orthopédique ? Un surpoids ? Une artériopathie ? Une surinfection ? Et pour les identifier plus sûrement, on peut compter sur l’échodoppler veineux qui explore le versant veineux, la palpation des pouls, la mesure de l’index de pression systolique (IPS) à la cheville et l’échodoppler artériel associé qui objectivent une artériopathie. « Les pressions distales peuvent être faussement rassurantes et la mesure de la pression du gros orteil est plus fiable, indique la spécialiste, en particulier pour les personnes diabétiques et/ou de plus de 80 ans. »

Un échodoppler artériel

Pour ce bilan, mieux vaut s’adresser à un service spécialisé. Les recommandations HAS de 2006 sont à l’évidence obsolètes qui conseillaient échodoppler veineux et pressions distales uniquement ; un échodoppler artériel doit être largement réalisé chez les patients diabétiques et/ou de plus de 80 ans, la compression étant adaptée au niveau d’artériopathie.

La compression est indiquée dès que l’on note une participation veineuse ou lymphatique à l’ulcère ou un œdème quelle qu’en soit la cause (cardiaque, rénale, etc.), qui empêche la cicatrisation. Sa force dépend de l’étiologie. Les complications doivent être repérées au plus vite, une surinfection par exemple, signalée par une augmentation brutale de taille de la zone lésée, des douleurs et un aspect atone, qui concernent 20 % des ulcères sur un suivi de 6 mois.

Les bandes superposées peuvent être laissées 24 heures sur 24 lorsqu’elles sont peu élastiques ; sinon, elles doivent être retirées la nuit et sont dans tous les cas reposées par l’infirmière après le pansement. Un pansement qui est renouvelé chaque jour si l’ulcère (et son exsudat) le justifie. La compression est resserrée au fur et à mesure de la disparition de l’œdème.

Au stade de granulation (tissu framboisé recouvrant la plaie), le pansement peut être fait tous les deux jours ; au stade de l’épidermisation, tous les 3 à 4 jours. Une revascularisation par voie endovasculaire est proposée de plus en plus souvent en cas d’artériopathie associée. Toutes les composantes de l’ulcère devant être traitées.

Ne pas méconnaître un carcinome

La plaie est nettoyée au sérum physiologique, la fibrine détergée manuellement, un pansement absorbant mis en place (alginate ou hydrocellulaire) en cas d’écoulement important, puis une interface neutre dès qu’il s’est tari, éventuellement un pansement à l’argent pour 15 jours en cas de surinfection.

« Attention à ne pas méconnaître un carcinome quand un ulcère qui ne cicatrise pas », met en garde le Dr Lazareth. La cicatrisation est plus longue aussi en cas d’ankylose de cheville, la pompe musculaire du mollet étant inactive. Pour accélérer la cicatrisation, on peut s’aider de greffes en pastilles, sous anesthésie locale, ou de techniques d’appoint, traitement par pression négative par exemple.