Diabète de type 2 : ces vieilles molécules remises en cause

De nouvelles recommandations de prise en charge du diabète de type 2 ont été publiées par la Société française de diabétologie (SFD) en janvier. Lors de la plénière « Actualités thérapeutiques », le Dr Alexandre Malmartel (Morsang-sur-Orge) a rappelé les grands messages de ces guidelines, qui actent la mise en retrait de vieilles molécules comme les sulfamides et les inhibiteurs de la DPP-4 (iDPP-4) pour faire la part belle aux nouveaux médicaments – inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) et analogues du GLP-1 (aGLP-1) –, préconisés en seconde intention en fonction des comorbidités cardiovasculaires plutôt que du taux d’HbA1c.

Peu de bénéfices cliniques démontrés

Mais cette session a surtout été l’occasion de revenir sur les fondements de ces évolutions du traitement, dont l’objectif reste de « prévenir les complications et optimiser la qualité de vie ». Or, en la matière, les vieilles molécules n’auraient pas clairement démontré leurs bénéfices. Par exemple, les sulfamides, également connus pour provoquer des hypoglycémies sévères, n’auraient pas prouvé leur intérêt si ce n’est « peut-être » contre les complications visuelles du diabète. Même absence de preuve d’efficacité clinique pour les iDPP-4 qui seraient, de plus, associés à un risque d’insuffisance cardiaque. Même la metformine n’aurait montré sa capacité à réduire la mortalité qu’au cours d’une étude soumise à de nombreux biais.

Les performances des nouveaux traitements antidiabétiques semblent mieux documentées. Ainsi, si les ­aGLP-1 ne permettent pas de diminuer drastiquement la concentration d’Hb1AC, ils ont démontré un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires ainsi que sur la mortalité cardiovasculaire et globale. Dans le même esprit, les iSGLT-2 ont montré qu’ils permettaient de réduire la mortalité cardiovasculaire, en particulier associée aux insuffisances cardiaques et rénales. Et ce, indépendamment de leur effet sur le niveau d’HbA1C.

Au total, la seule raison de ne pas utiliser ces nouveaux médicaments en première intention chez des sujets sans comorbidité serait leurs effets indésirables. Car les iSGLT-2 « favorisent les infections urinaires et les mycoses », avec aussi « de rares gangrènes de Fournier », résume le Dr Malmartel. Les aGLP-1 provoquent, eux, des troubles digestifs. Autre inconvénient : ces derniers ne sont encore disponibles que sous forme injectable. Du sémaglutide actif par voie orale pourrait toutefois arriver prochainement.