Endométriose, de nouvelles hypothèses physiopathologiques

On estime qu’environ 1,5 million de Françaises seraient atteintes d’endométriose, mais ce chiffre est vraisemblablement sous-estimé pour une pathologie encore méconnue.

La maladie se définit par la croissance du tissu endométrial à l’extérieur de la cavité utérine. Sa physiopathologie n’est pas encore totalement élucidée et l’hypothèse des menstruations rétrogrades provoquant la migration des cellules endométriales vers les espaces péritonéaux et sous-péritonéaux ne suffit pas à l’expliquer. On sait en effet que le pourcentage de menstruations rétrogrades est similaire avec ou sans endométriose. Et, si 90 % des femmes ont des menstruations rétrogrades, 10 % « seulement » développent la maladie.

L’origine est vraisemblablement multifactorielle et d’autres facteurs se surajoutent. De nouvelles hypothèses physiopathologiques se sont développées : l’une porte sur le rôle potentiel des cellules souches pluripotentes au niveau de l’endomètre qui, sous l’influence de facteurs innés ou acquis, peuvent se transformer et aboutir au développement d’une endométriose. Il existe aussi vraisemblablement des phénomènes auto-immuns et, lors de la puberté, la combinaison de divers évènements est susceptible de déclencher une réponse immunitaire avec inflammation et fibrose. Ces modifications seraient plus précoces qu’on ne le croyait, expliquant l’intervalle de 10 ans entre le développement de la maladie et son diagnostic.

Parmi les modifications survenant à la puberté, on peut aussi constater celles du microbiome. Le microbiote présent dans tout le tractus génital est normalement constitué à plus de 90 % de lactobacilles ; il existe une dysbiose si ce pourcentage passe en dessous de 90 % au profit d’autres germes pathogènes. Plusieurs études ont montré une dysbiose à différents niveaux du tractus génital chez les femmes atteintes d’endométriose. Celle-ci pourrait provoquer une contamination bactérienne dans l’environnement utérin et contribuer à l’activation immunitaire et la progression de l’endométriose.

Ces études souffrent cependant de certaines limites puisqu’il s’agit de cas contrôle de petits effectifs, et qu’on ne sait pas encore qui de l’endométriose ou de la dysbiose génère l’autre. « Cette théorie aurait l’intérêt de permettre d’agir sur les facteurs modifiant le microbiote au moment de la puberté, qu’ils soient alimentaires, infectieux, hormonaux ou environnementaux », explique le Dr Chadi Yazbeck (clinique Ambroise-Paré, Paris).

Bientôt un test diagnostique salivaire ?

Sur le plan diagnostic, les examens d’imagerie actuels manquent de spécificité, alors que les conséquences médicales et psychologiques d’un faux positif ne doivent pas être négligées. L’annonce en début d’année par la start-up lyonnaise Ziwig d’un test salivaire, l’Endotest, a soulevé beaucoup d’espoirs. Ce test se base sur le séquençage de nouvelle génération, qui a permis de repérer 109 microARN dont l’expression serait différente chez les femmes atteintes d’endométriose, constituant ainsi une signature de la maladie. L’étude menée chez 200 femmes et publiée en février 2022 montrait une spécificité de 100 % et une sensibilité de 97 %, mais doit être validée par une étude portant sur 1 000 femmes.

« Si ces résultats se confirment, cela constituerait un grand espoir pour réduire le délai diagnostique et améliorer la prise en charge des femmes concernées, se félicite le Pr François Golfier (hôpital Lyon Sud). Reste à déterminer quelle serait sa place dans la stratégie diagnostique et le seuil à retenir. » L’Endo­test est déjà disponible en Suisse et devrait le devenir dans de nombreux pays européens d’ici fin 2022.