Les antiplaquettaires à la loupe

L’AOMI est associée à un risque accru de décès cardiovasculaire et de complications locales, en particulier l’ischémie critique. Ces patients sont des polyvasculaires : 30 % ont une maladie coronaire, 10 % une atteinte cérébrovasculaire et 13 % des lésions de ces deux lits artériels. Dans le registre REACH, le taux d’événement vasculaire majeur était de 5,4 % à un an et de 14,8 % à 3 ans. 

ASA en première intention

Chez les patients symptomatiques, un traitement au long cours par aspirine (ASA) est recommandé en première intention (75 à 325 mg/jour). En cas d’intolérance à l’ASA, le clopidogrel (75 mg) est recommandé. Une double antiagrégation plaquettaire peut être proposée pendant un mois après angioplastie complexe ou distale.

Ces stratégies peuvent-elles évoluer ? Dans l’analyse de l’Antithrombotic Trialist’s collaboration, qui avait mis en évidence la réduction des événements cardiovasculaires sous antiplaquettaire, 5 essais avaient évalué l’impact de l’ASA à forte dose (>975 mg/jour) chez des patients souffrant de claudication intermittente, sans démontrer de bénéfice. Une méta-analyse de 18 essais incluant plus de 5 200 patients avec maladie artérielle périphérique a conclu à une réduction modeste de 12 % du risque d’événement cardiovasculaire avec l’ASA vs placebo. Dans le sous-groupe de patients artéritiques suivi dans l’étude CHARISMA, l’association ASA-clopidogrel a été supérieure à l' ASA seul, avec une réduction du risque d’infarctus du myocarde et d’hospitalisations pour événement ischémique, au prix d’une augmentation des saignements mineurs. Dans une analyse de sous-groupe de l’étude CAPRIE, une réduction significative de 23,8 % du risque d’événement vasculaire majeur a été observée chez les patients ayant une maladie artérielle symptomatique traitée par clopidogrel.

Espoirs déçus

Une autre molécule, le vorapaxar, un antagoniste de la thrombine non disponible en France, a suscité beaucoup d’espoir, mais la réduction de 13 % du critère MACE (major adverse cardiac events) observée dans un essai s’est accompagnée d’une augmentation des hémorragies, notamment intracrâniennes.

Les bons résultats rapportés avec le ticagrelor dans un contexte de syndrome coronaire aigu et chez les artéritiques avec antécédents d’infarctus du myocarde ont conduit à évaluer son impact en monothérapie vs clopidogrel dans l’étude EUCLID, qui a inclus plus de 13 000 patients avec artériopathie périphérique symptomatique. Le ticagrelor n'a pas été supérieur au clopidogrel pour réduire les événements cardiovasculaires et les deux traitements se sont révélés comparables en terme de risque hémorragique,  y compris chez les patients qui avaient des antécédents de revascularisation, et donc une atteinte plus sévère.

D’après la communication du Pr Emmanuel Messas, Paris