Vers une association chimio-immunothérapie

Suite aux derniers résultats de l’étude Keynote-189 montrant l’efficacité du pembrolizumab (Keytruda), anticorps anti-PDL1, en association à la chimiothérapie chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) non épidermoïde (2/3 des CBNPC), l’essai Keynote-407 s’est intéressé aux patients avec un cancer épidermoïde (1/3 des CBNPC). En effet, cette étude de phase III présentée à l’ASCO compare, chez 559 patients avec un CBNPC épidermoïde métastatique, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie (carboplatine-paclitaxel ou carboplatine - nab-paclitaxel) par rapport à cette même chimiothérapie seule.

Une survie augmentée de 4 mois

Administré en première intention, l’ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie améliore significativement la survie globale (15,9 mois versus 11,3 mois pour la chimiothérapie seule, p = 0,0008), soit une réduction du risque de décès de 36 % (HR = 0,64). « Ce bénéfice de quatre mois en survie globale est cliniquement pertinent chez ces patients de mauvais pronostic », commente le Pr Christos Chouaid (Créteil). De même, l’association de l’immunothérapie à la chimiothérapie augmente la survie sans progression (6,6 vs 4,8 mois, p < 0,0001), réduisant le risque de progression ou de décès de 44 % (HR = 0,56). Le taux de réponse est également plus élevé avec la combinaison (58,4 % versus 35 %, p = 0,0004). « L’étude sort positive en réponses objectives, survie sans progression et survie globale, quel que soit le niveau d’expression de PDL1 », confirme le Pr Maurice Pérol (Lyon). « Le bénéfice est corrélé au taux d’expression de PDL1. Plus il est important, plus la réponse à l’immunothérapie, seule ou associée, est élevée », ajoute le Pr Chouaid.

Une toxicité additive

« Si associer d’emblée chimiothérapie et immunothérapie semble bénéfique pour les patients, c’est au prix d’une toxicité additive », met en garde le Pr Chouaid. En effet, Les évènements indésirables de la chimiothérapie et de l’immunothérapie se cumulent lorsque les deux traitements sont associés. Ainsi, des effets secondaires sévères (grades 3 à 5) étaient observés chez 70 % des patients sous chimio-immunothérapie (versus 68 % des patients traités par chimiothérapie seule). Les principales toxicités (tous grades) retrouvées avec l’association chimio et immunothérapie étaient hématologiques (anémie 53 %, neutropénie 38 %, thrombocytopénie 31 %), de l’alopécie (46 %), des nausées (36 %) et des diarrhées (30 %).

Récemment homologué en monothérapie en première ligne métastatique des CBNPC, le pembrolizumab devrait à l’avenir voir ses indications étendues à une utilisation en association à la chimiothérapie. Les données des essais sont actuellement à l’étude par la Food and Drug Administration. Bénéficiant d’un important programme de développement clinique (plus de 750 études internationales en cours tous types de cancers confondus), l’anti-PDL1 est actuellement en évaluation dans le cancer du poumon chez environ 9 000 patients, dans différentes associations et à divers stades de la maladie.

D’après la communication orale du Dr Gilberto Lopes (université de Miami) le 3 juin 2018 et les commentaires des Pr Christos Chouaid (CHI de Créteil) et Maurice Pérol (centre Léon-Bérard à Lyon)