CHAPITRE 2 : LES AFFECTIONS VEINEUSES CHRONIQUES

Publié le 29/05/2015

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Les affections veineuses chroniques englobent l’ensemble des anomalies cliniques résultant d’une pathologie des veines superficielles et/ou profondes des membres inférieurs et évoluant sur un mode chronique. Lorsque le réseau veineux est incapable d'assurer un drainage correct, on parle d'insuffisance veineuse chronique (IVC) qui n’est pas obligatoirement synonyme de varices.

L’IVC peut être primitive liée soit à des varices essentielles (d’origine génétique ou pariétale avec altération des parois veineuses) soit parfois, à une insuffisance valvulaire primitive profonde (anomalie caractérisée par le défaut de coaptation des valvules, créant un reflux valvulaire profond, parfois associée à des varices). L’IVC peut aussi être d’origine secondaire, d’origine essentiellement syndrome post-thrombotique.

Les manifestations

Les signes fonctionnels d’insuffisance veineuse chronique sont nombreux et ne sont pas pathognomoniques : « jambes lourdes », fatigue musculaire, tension douloureuse, phlébalgies (douleurs spécifiques d'un trajet veineux : grande saphène surtout ; ce sont des douleurs de tension pariétale veineuse), impatiences (sensations d'engourdissement apparaissant à la position immobile). Les œdèmes de varices essentielles sont modérés et intermittents (fin de journée et disparaissent avec le décubitus). Ces signes sont d’autant plus évocateurs qu’ils sont favorisés par la station prolongée debout ou assise, la chaleur, la grossesse et à l'inverse, améliorés par le froid, la surélévation des jambes, la marche.

Les signes cliniques

› Les signes cutanés et troubles trophiques sont fonction de la sévérité de la dysfonction veineuse et en général de son ancienneté. L'œdème vespéral de la cheville et la dilatation des petites veines de l'arche plantaire interne et des régions malléolaires peuvent être des signes précoces. À un stade plus avancé, apparaissent les complications trophiques de la stase veineuse: dermite ocre, fibrose progressive jusqu'à l'hypodermite scléreuse. Un enraidissement de la cheville s'installe parfois, créant un véritable cercle vicieux par perte de la pompe veineuse du mollet. Les ulcères purement veineux sont en général périmalléolaires, peu douloureux, non nécrotiques ; ils ont souvent des bords fibreux et un fond fibrineux.

› Les affections veineuses chroniques sont ordonnées selon la classification CEAP (Clinique, Étiologique, Anatomique, Physiopathologique) (voir tableau T1).

L’écho-Doppler pour le diagnostic étiologique

L’examen clinique oriente vers le diagnostic d’affection veineuse chronique, mais c’est l’écho-Doppler qui permet réellement de faire l’état des lieux : anomalies anatomiques veineuses (anomalie valvulaire, dilatation, malformation) ou compression extrinsèque ; évaluation de la continence valvulaire, l'importance et l'étendue des reflux, et de l'hyperpression veineuse.

Principes thérapeutiques

› Tout patient gêné par son IVC doit être traité.

› A la différence des maladies artérielles, il n'existe pas de traitement médicamenteux de prévention de la maladie veineuse chronique. En revanche, certaines mesures d'hygiène de vie peuvent freiner l'évolution vers les formes les plus sévères, en particulier la survenue d'ulcères de jambe (voir encadré E1).

› Les veinoactifs, non remboursées, peuvent être une aide utile dans le traitement symptomatique: lourdeurs, douleurs et œdème orthostatique. Ils seront prescrits en monothérapie, pour une durée de 3 mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle à l'arrêt.

› La compression veineuse. La force de compression doit être adaptée au degré d’insuffisance veineuse plus qu’à son étiologie (Voir T2). Selon la HAS (recos2010), aux premiers stades cliniques (C0 et C1 de la classification CEAP), aucune étude ne permet de montrer que la compression veineuse freine l’évolution de l’affection. La compression est à visée antalgique. À partir du stade C2 (varices ≥ 3 mm), la compression veineuse est le traitement de base des affections veineuses chroniques. Les données cliniques disponibles ne sont robustes que dans le traitement de l’ulcère veineux ouvert (stade C6).

› La crénothérapie peut être indiquée?: IVC avec signes cutanés (de la dermite pigmentée à l’ulcère), décours de TVP sévère, œdème veineux et syndrome des jambes lourdes invalidants. Elle n'est pas indiquée pour les varices non compliquées ou des «?jambes lourdes isolées ».

› Pour le traitement des varices elles-mêmes, il est fait appel à la sclérothérapie, aux techniques endoveineuses thermiques, et à la chirurgie .