En 1ère intention, l'accent porte plutôt sur la recherche d'une cause « facile » à mettre en évidence. La recherche du mécanisme de la diarrhée chronique (malabsorption ou diarrhée hydro-électrolytique) n'est effectuée qu'en 2ème intention.
› Un bilan biologique standard de débrouillage est d'abord réalisé (voir encadré 1).
› L'endoscopie œso-gastroduodénale avec biopsies duodénales et l'iléo-coloscopie avec biopsies iléales, coliques droites et coliques gauches sont les deux examens à demander en 1re intention pour explorer une diarrhée chronique confirmée. Ils sont réalisés lors de la même anesthésie. À noter que les biopsies doivent être faites même si la muqueuse paraît endoscopiquement normale (biopsies du deuxième duodénum pour le diagnostic de maladie cœliaque, biopsies coliques étagées pour la colite microscopique).
Les explorations radiologiques du grêle par entéro-IRM, entéro-scanner, entéroscopie, capsule endoscopique complètent si besoin ce bilan.
En cas de suspicion de maladie biliaire, pancréatique ou péritonéale, une tomodensitométrie abdominale, une échographie, voire une écho-endoscopie doivent être proposées.
› L’examen parasitologique des selles, répété deux fois à plusieurs jours d’intervalle, a aussi sa place en 1re intention. Indispensable en cas de séjour du patient dans une région à risque, il recherche surtout une lambliase (giardia) mais aussi des parasites moins fréquents (cryptosporidies, cyclospora, Isospora belli et microsporidies)
En revanche, la coproculture ne doit pas être réalisée en première intention, sauf chez les patients immunodéprimés chez lesquels une infection bactérienne peut passer à la chronicité (3). En effet, une diarrhée chronique a exceptionnellement une étiologie bactérienne ou virale chez le sujet non immunodéprimé. La présence de candida dans les selles est fréquente et le plus souvent sans caractère pathogène.
› Si l'on suspecte une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, la calprotectine fécale, reflet de l'inflammation digestive, peut être dosée (4).
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