Il ne faut pas accepter le diagnostic d'hémorroïdes « fourni » par la patiente, sans examen physique.
> La fissure peut être difficile à voir notamment à cause de la vigilance anxieuse du patient et de la contracture anale ; douceur et patience permettent de déplisser la marge anale suffisamment pour voir la fissure dans la majorité des cas.
> Si les symptômes sont très caractéristiques, il n'est pas nécessaire de s'acharner à mettre en évidence la fissure ni de chercher à faire un toucher rectal à tout prix.
> Quand l'examen est trop inconfortable ou que le patient est manifestement très inquiet, on peut l'informer du caractère probabiliste du diagnostic, tout en lui demandant de revenir impérativement consulter une fois que la douleur se sera atténuée afin de ne pas laisser pas laisser passer un autre diagnostic, y compris un cancer.
> Il ne faut pas donner un traitement trop court ; même si la douleur peut disparaître rapidement, la cicatrisation de la fissure prend du temps.
Il ne faut pas adresser le patient d'emblée pour une chirurgie. Plus de 80 % des fissures cicatrisent avec le traitement médical de première ligne.
> Toujours bien penser aux antalgiques ; les antinflammatoires non stéroïdiens soulagent efficacement, mais une infection doit être éliminée au préalable.
> Le plus souvent des examens complémentaires ne sont pas nécessaires. Une coloscopie sera utile chez un patient diarrhéique à la recherche d'une maladie de Crohn surtout si la fissure à des carac-téristiques inhabituelles (position latérale, fissure indolente, large) ou pour éliminer un cancer ; elle sera indiquée en fonction du contexte (âge supé-rieur à 45-50 ans, présence d'un antécédent fami-lial, symptômes digestifs associés) .
> Enfin, il ne faut pas retenir le diagnostic de fissure sans restriction sur certains terrains : femme âgée, VIH positif, homosexuel masculin. Sur ce terrain, un cancer de l'anus débutant peut prendre le masque d'une fissure (photo 4).
Photo 4 : cancer anal à forme fissuraire
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