L’exploration classique du côlon par vidéo-coloscopie est l’examen de référence pour l’exploration de la muqueuse colorectale. Pour autant, elle est parfois prise en défaut ou à l’origine d’effets secondaires parfois graves. La coloscopie virtuelle, également dénommée "coloscanner à l’air", constitue alors une alternative à l'exploration endoscopique. Elle vient de faire l'objet d'une méta-analyse de la part de la HAS. Le rapport d'évaluation technologique (1 ; 2) est accompagné d'un avis de l'agence sur le service attendu (SA) et l'amélioration du service attendu (ASA) en rapport avec cet examen (3).
LES PERFORMANCES DE LA COLOSCOPIE VIRTUELLE (1)
-› Le terme "performances" recouvre ici les notions de sensibilité et de spécificité de la coloscopie virtuelle à l'égard de la détection des lésions colorectales pré-cancéreuses et cancéreuses. Les résultats de la méta-analyse de la HAS sont résumés dans le tableau 1.
Les estimations de la sensibilité de la coloscopie virtuelle, respectivement de 0,68, 0,80 et 0,84 selon la taille de la lésion, sont donc stricto sensu inférieures à celles de la vidéo-coloscopie classique, qui s'élèvent à 0,94 pour les lésions de plus d'un millimètre, 0,94 pour celles de plus de 6 mm, et 0,93 pour celles de plus de 10 mm. Le marquage des résidus fécaux permet d'obtenir un gain de 14 à 17 % pour la coloscopie virtuelle. La HAS conclut ainsi à un intérêt diagnostique important de la coloscopie virtuelle pour les lésions de plus de 10 mm, modéré pour les lésions de plus de 6 mm et faible pour les lésions de toute taille. "Pour autant, bien que les performances de la coloscopie virtuelle soient un peu en deçà de celles de la vidéo-coloscopie, elles restent excellentes", commente le Pr Bigard. "Et les très bons résultats de la vidéo-coloscopie sont à tempérer par la réalité des chiffres obtenus dans la "vraie vie" ; de nombreux facteurs, tels que le temps de retrait de l'endoscope ou l'expérience de l'opérateur, sont en effet susceptibles d'intervenir sur les performances de l'examen".
-› En ce qui concerne les lésions planes, les performances de la coloscopie virtuelle ne sont pas suffisamment documentées, mais apparaissent pour l'heure inférieures à celle de la vidéo-coloscopie.
-› Enfin, la coloscopie virtuelle permet parfois de découvrir des lésions extra-coliques, notamment hépatiques et rénales. La HAS rappelle que dans ce cas de figure, la coloscopie virtuelle ne peut se substituer à la réalisation d'un scanner abdominal en bonne et due forme.
QUAND PRESCRIRE UNE COLOSCOPIE VIRTUELLE ? (1)
Les indications de la coloscopie virtuelle sont limitées à la détection des polypes et des cancers colo-rectaux. Cet examen reste globalement réservé à la seconde intention.
-› La première indication concerne les cas où la vidéo-coloscopie est restée incomplète. C'est le cas pour 5 % des procédures, la coloscopie classique ne permettant pas toujours d'atteindre le bas-fond caecal, en raison d'une lésion colorectale obstructive, d'un défaut de préparation colique ou de difficultés techniques liées à des boucles ou angulations coliques. Bien qu'un nombre limité de données soit disponible, la HAS considère que la coloscopie virtuelle constitue dans ce contexte une alternative, aux côtés des autres techniques que sont le coloscanner à l'eau et la capsule colique.
-› Seconde indication, lorsqu'il existe des symptômes évocateurs de tumeur colorectale et que la coloscopie classique est refusée par le patient (après information complète et loyale) ou récusée en raison de comorbidités, cardiorespiratoires essentiellement. "Le terme de "symptômes évocateurs de cancer colo-rectal" laisse persister une incertitude. Car s'il est des cas où le caractère suspect des symptômes ne fait aucun doute, il en est d'autres d'interprétation plus difficile, notamment lorsque le sujet se plaint de manifestations digestives d'allure banale. Aujourd'hui, de nombreux patients porteurs d'une colopathie fonctionnelle, mais inquiets du fait de la persistance de leurs symptômes, finissent par passer sur une table de vidéo-coloscopie. Il serait possible de les rassurer grâce à la coloscopie virtuelle. Cependant, la HAS ne statue pas sur la place de cet examen dans un tel contexte".
-› Dans le cadre du dépistage des patients à risque moyen de cancer colo-rectal (encadré 1), la coloscopie virtuelle ne constitue clairement pas un test de première ligne. De plus, c'est toujours la vidéo-coloscopie qui est préconisée lorsque le test fécal de saignement occulte dans les selles est positif. La coloscopie virtuelle n'a sa place que lorsque la sécurité de l'examen endoscopique est compromise par l'existence de comorbidités. Si le test Hémoccult est positif mais que le patient refuse la coloscopie classique, la HAS ne se prononce pas sur l'intérêt de la coloscopie virtuelle par rapport aux autres alternatives. "En pratique, cette situation amène pourtant à la réalisation d'une coloscopie virtuelle, puisqu'il est difficile de laisser partir un patient dont la recherche de sang dans les selles est positive sans lui proposer une modalité de suivi".
-› Chez les patients à risque élevé de cancer colo-rectal, la coloscopie virtuelle est indiquée en cas de refus de la vidéo-coloscopie par le patient, après information claire et loyale, et en cas de comorbidités – cardiorespiratoires – compromettant la sécurité de la procédure de vidéo-coloscopie.
-› En cas de risque très élevé de cancer colo-rectal, seule l'exploration par vidéo-coloscopie est recommandée.
APRES LA COLOSCOPIE VIRTUELLE
Que faire des lésions identifiées lors d'une coloscopie virtuelle ? Il existe un consensus en faveur de l'exérèse / biopsie de tout polype de plus de 6 mm (1). La situation est moins tranchée lorsqu'il s'agit d'une lésion de moins de 6 mm. La Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), la Société française d'endoscopie digestive (SFED) et la Société française de radiologie (SFR) préconisent en 2008 la résection systématique de tout polype détecté par coloscanner, quelle qu'en soit la taille (4). La HAS quant à elle, préfère ne pas statuer sur la conduite à tenir lorsqu'un polype de moins de 6 mm est découvert en coloscopie virtuelle (1). "Pour ma part, je n'interviens pas sur les lésions de petite taille, explique le Pr Bigard, même lorsque je les découvre en coloscopie classique. Ces lésions ont en effet un faible potentiel évolutif".
L'AVIS DE LA HAS (1)
La HAS considère comme suffisant le service attendu de la coloscopie virtuelle (scanographie du côlon avec insufflation, avec ou sans injection intraveineuse de produit de contraste). Elle donne un avis favorable à l'inscription de cet examen sur la liste des actes prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, dans le respect des indications développées ci-dessus.
L'amélioration du service attendu, qui désigne, le bénéfice supplémentaire apporté par l’acte évalué par rapport aux techniques alternatives déjà existantes, est en revanche jugée comme mineure.
Mise au point
Palpitations : orientation diagnostique
En 5 points
Obésité : suivi d’un patient sous aGLP-1
Cas clinique
La fasciite nécrosante
Mise au point
La périménopause