INTRODUCTION
Affection fonctionnelle et multifactorielle, le syndrome de l’intestin irritable (SII) ou « colopathie fonctionnelle » est une pathologie à part entière. Malgré sa forte prévalence, son diagnostic, dont les critères ont été redéfinis en 2016 par les experts de Rome IV, et sa prise en charge restent un enjeu de santé publique. Dans certains cas, il est nécessaire d'éliminer une cause organique en réalisant un nombre limité de tests de diagnostic standards et d’examens. Dans le cas de SII, ces derniers sont normaux, les anomalies existantes ne pouvant être mises en évidence qu’au moyen d’examens effectués dans le seul cadre de recherche clinique. De ce fait, le SII est souvent considéré à tort comme une pathologie purement « psychosomatique », même si les facteurs psychologiques peuvent accentuer les symptômes.
TFI, UNE VULNÉRABILITÉ FÉMININE
• Que ce soit dans le syndrome de l’intestin irritable, la constipation ou la dyspepsie fonctionnelles, la vulnérabilité féminine est prégnante, du moins dans les pays occidentaux. Bien que les TFI constituent un ensemble très hétéroclite, les femmes sont systématiquement plus exposées que les hommes : en Europe et en Amérique du Nord, les femmes souffrent plus souvent de SII, de constipation, de globus hystericus, de dysphagie, de ballonnements, de douleurs abdominales fonctionnelles. Toutefois, en Afrique, Asie du Sud et Amérique du Sud, hommes et femmes en souffrent à parts égales. Aucune explication sur la particularité occidentale n’est réellement
satisfaisante. Des hypothèses existent pour expliquer que les femmes sont trois fois plus nombreuses que les hommes à souffrir d’un SII, comme un temps de transit colique plus lent chez elles. Elles sont aussi plus sujettes à conserver des symptômes séquellaires de gastro-entérite ou « syndrome de l’intestin irritable post-infectieux ». Les infections gastro-intestinales, même bénignes, multiplient par deux à trois le risque de SII. On retrouve d’ailleurs dans 15 à 20 % des cas un SII faisant suite à une infection intestinale. De plus, un syndrome anxiodépressif favorise la survenue d’un SII. Or, la dépression est deux fois plus fréquente chez la femme. Enfin, l’impact des événements traumatisants (abus, harcèlement sexuels) sur l’apparition d’un SII est constaté. En particulier, un antécédent d’abus sexuel est retrouvé dans 30 à 40 % des cas de TFI. Des évènements auxquels les femmes sont plus souvent exposées que les hommes.
ATTENTION AUX TESTS DE MICROBIOTE INTESTINAL ET D’ALLERGIE ALIMENTAIRE
• Des tests inexploitables, du point de vue diagnostique comme thérapeutique, peu fiables sur le plan scientifique et risqués en cas de maladie intestinale… La Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) tire la sonnette d’alarme à propos de l’utilisation croissante par le grand public des tests fondés sur l’analyse du microbiote intestinal, en vente libre mais parfois encouragés par un médecin (21). Même constat avec des tests d’allergie alimentaire, inutiles dans le cas des troubles digestifs fonctionnels.
DIAGNOSTIC
→ Il est fondé sur les critères de Rome IV. Les troubles fonctionnels intestinaux (TFI) existent selon un continuum plutôt que de manière isolée comme des troubles distincts, avec un chevauchement important des symptômes (1).
Précisément, le syndrome de l'intestin irritable associe des douleurs abdominales et des troubles du transit – constipation et/ou diarrhée – dans des proportions variables. Le spectre, la durée et la gravité des symptômes peuvent aller de gênant à invalidant (2), voire limiter les activités quotidiennes (3).
La clinique prévaut pour établir le diagnostic, fondé depuis 2016 sur les critères du consensus d’experts Rome IV (4), version modifiée des précédents critères de Rome III en vigueur depuis 2006. Ces nouveaux critères sont a priori plus restrictifs avec, parmi les principales modifications, la prise en compte des seules « douleurs abdominales » (et non plus des « douleurs abdominales et/ou de la gêne ou inconfort abdominal »), et une fréquence minimale des symptômes portée à au moins un jour par semaine (et non plus au moins trois jours par mois au cours des trois derniers mois) (5). À la douleur doivent, au minimum, être associés deux critères parmi les trois suivants : une relation entre douleur et défécation (la défécation soulage ou au contraire accentue la douleur) ; une modification de la fréquence des selles (soit plus soit moins fréquente) ; une modification de la forme et de la consistance des selles appréciée par l’échelle de Bristol (comme passer du type 2 au type 3) (5).
L’inconfort digestif est une notion difficilement appréciable qui a disparu entre les versions III et IV des critères de Rome. En conséquence, la prévalence du SII a été revue à la baisse, désormais estimée entre 5 % et 20 %, selon les zones géographiques (6).
Une étude a été conduite en 2016 parmi les adhérents de l’Association des patients souffrant du syndrome de l’intestin irritable (APSSII) (7). Parmi ces patients, dont les deux tiers avaient une forme sévère, environ 86 % remplissaient les critères de Rome IV.
→ Quatre formes cliniques du SII sont définies, selon la prédominance de certains troubles du transit : SII à diarrhée prédominante ; SII à constipation prédominante ; SII mixte avec une alternance de diarrhée et de constipation ; et SII indéterminé où aucun trouble du transit ne ressort de manière évidente.
La présence d’une comorbidité associée (migraines, céphalées de tension, fibromyalgie, cystite interstitielle, dyspareunie) est un argument fort en faveur du diagnostic de SII (8).
→ Ne pas confondre « fonctionnel » et « psychosomatique ». Les troubles fonctionnels intestinaux sont dits « fonctionnels » car aucune anomalie organique n’est repérée au moyen des examens courants. Inutile donc de multiplier les examens diagnostiques. Néanmoins, des anomalies existent bel et bien et peuvent être identifiées grâce à des explorations réalisées dans le cadre de recherche clinique : troubles de la motricité au niveau de l’intestin grêle et du côlon (manométrie colique), hypersensibilité de l’intestin à son contenu chez 60 % des malades (test de sensibilité viscérale), augmentation de la perméabilité intestinale (test de perméabilité intestinale), anomalies des mécanismes de contrôle de la douleur viscérale au niveau du système nerveux central, ou encore déséquilibre dans la composition de la flore bactérienne intestinale (analyse du microbiote). Cette « dysbiose » serait observée chez deux tiers des personnes souffrant du SII. Cela ne signifie pas pour autant que l’aspect psychologique n’intervient pas : une anxiété, un stress, un syndrome anxio-dépressif, un évènement de vie douloureux peuvent déclencher un SII et/ou l’accentuer. À l’inverse, les symptômes peuvent, du fait de leur intensité et de l’altération de la qualité de vie en résultant, engendrer des troubles psychiques tels qu’anxiété et dépression. Un cercle vicieux.
→ Les examens complémentaires. Dans la grande majorité des cas, le bilan biologique standard (NFS, CRP, ionogramme, fonction rénale, glycémie, calcémie, TSH) ne fait apparaître aucune anomalie. La recherche d’une hypersensibilité viscérale n’est pas réalisée en routine (9). Une analyse parasitologique des selles n’est utile que dans les cas de diarrhée. Dans l’optique d’écarter une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) débutante, il peut être utile de doser la calprotectine fécale. Une CRP inférieure à 5 mg/L associée à une calprotectine normale (< 50 µg/g), réduit à moins de 1 % la probabilité de MICI. Dans certains cas, ce dosage peut être augmenté (prise d’AINS ou d’inhibiteurs de la pompe à protons) (10).
La coloscopie est un examen clé, en particulier après 50 ans ou chez des patients jeunes ayant une calprotectine très élevée. La coloscopie est normale chez les patients avec un SII, ou permet de trouver des anomalies sans rapport avec les symptômes (polypes de petite taille, diverticules) (11). Afin d’éliminer une colite microscopique, il est recommandé des biopsies systématiques chez les personnes chez lesquelles un SII à diarrhée prédominante est suspecté (11). Dans les autres cas, la coloscopie n’est justifiée qu’en cas de signes d’alarme ou de facteurs de risque de cancer colorectal.
L’échographie et le scanner sont peu contributifs au diagnostic de SII.
PRISE EN CHARGE
Au-delà de la pratique régulière d’une activité physique, les régimes alimentaires dans le syndrome de l’intestin irritable reposent sur le bon sens : manger raisonnablement et régulièrement, réduire les aliments mal supportés et trop gras, avoir un apport raisonnable en fibres en cas de SII à composante constipation mais sans excès car elles peuvent favoriser les douleurs et ballonnements, et limiter le café, l’alcool et les plats trop épicés.
→ La prise en charge repose aussi sur les traitements médicamenteux. Pour les patients douloureux de manière quasi quotidienne et importante qui ne répondent pas aux antispasmodiques en première ligne (phloroglucinol, alvérine-siméticone, pinavérium), certains antidépresseurs comme les tricycliques à faible dose peuvent améliorer l’hypersensibilité viscérale et, de ce fait, les douleurs.
En cas de diarrhée, il ne faut pas hésiter à prescrire du lopéramide au long cours s’il s’avère efficace. La résine de cholestyramine est trop peu utilisée dans cette indication mais peut être efficace sur la diarrhée.
La rifaximine a montré une efficacité chez des patients ayant un SII à composante de diarrhée. En cas de constipation, les laxatifs de première ligne sont le macrogol et les mucilages. Si ces traitements mis en place ne s’avèrent pas assez efficaces, un régime spécifique pauvre en FODMAPs peut être envisagé. Les approches psycho-comportementales comme l’hypnose ou la méditation peuvent également aider les patients à contrôler et réduire les douleurs et l’inconfort, en complément des traitements médicamenteux (12).
→ Le régime pauvre en FODMAPs Il semble exister un lien entre la prise alimentaire et les symptômes chez les deux tiers des patients avec un SII (16). Les "Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols" sont des glucides fermentescibles peu absorbés au niveau de l’intestin pouvant être à l’origine de symptômes tels des diarrhées via un effet osmotique et des douleurs abdominales, des ballonnements et des flatulences par la production de gaz par la flore colique suite à leur fermentation dans le côlon. Limiter les FODMAPs améliorerait l'état d'environ un patient sur deux. Cependant, l’effet de ce régime est imprévisible. Deux méta-analyses parues en 2017 (17) et 2018 (18) sont en faveur d’une efficacité sur les douleurs abdominales, les ballonnements et les flatulences chez certains patients, tous types de troubles du transit confondus.
À noter, il n’existe toujours pas de définition consensuelle d’un régime pauvre en FODMAPs. Celle-ci varie selon les habitudes alimentaires des pays, allant de 3 à 17 g/jour.
Par ailleurs, ce régime n’est pas sans danger et expose à un risque de carences nutritionnelles en micronutriments (zinc, fer, calcium), mais aussi d’orthorexie alimentaire. D’où un encadrement nécessaire par un médecin ou un diététicien formé à ce type de régime.
En prérequis, il faut éliminer une surconsommation de graisses par exemple (recommandations dans le SII : moins de 40 à 50 g/j) ou de fructose (< 50 g/j), qui peuvent entraîner des symptômes digestifs. L’intolérance au lactose est également fréquente et peut mimer un SII.
En pratique, lorsqu’il est entrepris, le régime doit être conduit de manière stricte sur quatre à six semaines au maximum (si possible moins de 3 g de FODMAPs/j), suivi de la réintroduction séquentielle de chaque catégorie de FODMAPs afin de repérer les plus délétères et la quantité tolérée. Le patient poursuit alors avec un régime non plus strict mais appauvri en FODMAPs.
→ L’hypnose L’hypnose dirigée sur le tube digestif, une technique de relaxation profonde, peut contribuer chez deux tiers des patients à réduire les symptômes digestifs et l’anxiété (19). L’hypnose normalise la sensibilité viscérale et modifie les activations cérébrales en réponse à une stimulation du côlon (20). Elle est recommandée en France dans la prise en charge du SII rebelle par la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE). Les thérapies comportementales cognitives ou la méditation de pleine conscience peuvent éventuellement soulager. Des études avec l’ostéopathie sont en cours. En revanche, rien ne soutient pour l’instant la pratique de l’acupuncture ni la réflexologie dans les douleurs fonctionnelles digestives.
EN RÉSUMÉ
→ Le diagnostic de SII, qui est essentiellement clinique, repose sur la présence des douleurs abdominales présentes depuis au moins six mois et survenant au moins un jour par semaine durant les trois derniers mois (critères de Rome IV). L’échelle de Bristol décrit la consistance et la forme des selles.
→ Toute suspicion de pathologie organique justifie des examens biologiques et la coloscopie n’est utile que pour éliminer une colite microscopique, une MICI ou en cas de risque de cancer colorectal.
→ Les traitements symptomatiques dépendent de la forme de SII, avec constipation, diarrhée ou mixte. Les antidépresseurs tricycliques à faible dose et le lopéramide au long cours sont sous-utilisés.
LA TRANSPLANTATION DE MICROBIOTE FÉCAL
• En 2020, la caractérisation et le rôle d’une dysbiose dans le SII en sont aux balbutiements. Pour autant, des essais de transfert de microbiote fécal ont été développés dans le SII avec des résultats récents contradictoires. Une étude est parue début 2020 (13), plutôt concluante sur l’amélioration des symptômes, à la condition d’utiliser les selles d’un « super-donneur » (en bonne santé, non-fumeur…) : des résultats encourageants qui méritent cependant d’être confirmés par d’autres études.
• Ainsi, il peut être utile de prendre des probiotiques qui agissent sur la flore bactérienne ; certains ayant fait la preuve de leur efficacité sur les symptômes, en particulier Bifidobacterium infantis (14) et Lactobacillus plantarum (15).
Bibliographie
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3 - Farndale R and Roberts L. Long-term impact of irritable bowel syndrome: A qualitative study. Prim Health Care Res Dev 2011; 12: 52–67.
4 - Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 Feb 18.
5 -Paul Moayyedi, Fermı´n Mearin, Fernando Azpiroz, Viola Andresen, Giovanni Barbara, Maura Corsetti, Anton Emmanue, A Pali S Hungin, Peter Layer, Vincenzo Stanghellini, Peter Whorwell, Frank Zerbib and Jan Tack. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(6) 773–788
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7 -Sabaté Jean-Marc et al. JFHOD CO104 - Impact des nouveaux critères de Rome IV sur la prévalence du Syndrome de l'Intestin Irritable et les caractéristiques de la maladie.
8 -Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016 Feb 18.
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18 - Nutrients 2017, 9, 940; doi:10.3390/nu9090940
19 - Peters SL, Muir JG, Gibson PR. Review article: gut-directed hypnotherapy in the management of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jun;41(11):1104–1
20 - Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB. Controlled trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable-bowel syndrome. The Lancet 1984; 324: 1232–34.
21- Aucune utilité clinique des test actuels basés sur l’analyse du microbiote intestinal , site du SNFGE, 29/01/2020.
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