En 2018, la CNAM a recensé 261,2 millions d'euros de fraudes. En montants, l'essentiel du préjudice est causé par les offreurs de soins (47 %) – professionnels de santé, transporteurs, fournisseurs – et les établissements (30 %), devant les assurés (22 %).
94 millions d'euros de fraudes sont imputables aux seuls professionnels de santé. Dans plus des trois quarts des cas, il s'agit d'abus de nomenclature et d'actes fictifs. Au regard des montants, ce sont les infirmiers qui trichent le plus (35,4 millions d'euros) suivis des pharmaciens (12,3 millions) puis des médecins (9,1 millions toutes spécialités). Les établissements sont responsables de 79 millions d'euros de préjudice. La moitié découle de contrôles externes effectués sur la T2A en MCO et en hospitalisation à domicile (HAD).
Parmi les exemples marquants, la CNAM mentionne le cas d'un infirmier responsable de fausses facturations par sa conjointe (non infirmière) et d'actes fictifs pour un préjudice de 179 874 euros. Outre le remboursement intégral, l'infirmier et son épouse ont écopé d'amendes (30 000 euros au total) et de prison avec sursis. Un médecin a été condamné à deux ans de prison avec sursis, 50 000 euros d'amende et deux ans d'interdiction d'activité libérale pour trafic en bande organisée de Subutex (avec deux assurés complices). Un ambulancier a fraudé pour 512 906 euros en multipliant les faux (en écriture, facturations multiples ou encore surévaluation des distances).
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« Très difficile de donner une estimation fiable »
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