Une équipe allemande d’économistes de la santé (Brosig-Koch et al., 2025) a testé si le fait de payer les médecins au mérite en leur donnant un bonus à la performance en plus de leur mode de rémunération habituel améliorait la qualité des soins. La réponse est oui, avec certaines nuances.
Les incitations à la performance (dit P4P pour « pay for performance ») corrigent partiellement les excès des deux grands systèmes existants : le paiement à l’acte et la capitation. L’étude, publiée en mars dans l’International Journal of Health Economics and Management, repose sur une expérience dans laquelle 107 médecins et étudiants (en médecine ou pas) ont posé près de mille diagnostics pour des patients virtuels dans quatre contextes de rémunération : à l’acte avec ou sans performance ; à la capitation avec ou sans performance.
Pertinence des prescriptions
L’expérience démontre que l’ajout d’un bonus au mérite améliore la qualité des soins et tend à réduire les « actes non optimaux » (effet de surprescription dans un système à l’acte et de sous-prescription en capitation) par rapport à un système de paiement non combiné.
Mais l’efficacité de cet attelage doit se lire en prenant en compte le contexte et le calibrage des primes. Selon les chercheurs, « l'intensité de l'effet P4P dépend considérablement de la sévérité de la maladie du patient ». De fait, l’amélioration de la qualité des soins est « presque identique » dans les deux systèmes de paiement avec introduction d’un bonus à la performance pour les patients considérés comme « modérément malades ». En revanche, les patients légèrement malades en profitent davantage lorsque le P4P complète le système de paiement à l'acte, tandis que les patients gravement malades bénéficient de meilleurs soins quand le paiement au mérite s’ajoute à un système de capitation.
L’équipe allemande rappelle que les résultats de cette étude fondée sur des patients virtuels et des incitations artificielles sont difficilement transposables dans un système de santé réel. Les pincettes sont donc de rigueur.
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