Une organisation qui s’adapte face à la pénurie de volontaires

LE CONSEIL NATIONAL de l’Ordre des médecins (CNOM) distribue les bons points en préambule de la 9e édition de ses travaux sur la permanence des soins (PDS). « L’enquête 2012 démontre une nouvelle fois que les médecins continuent à assumer vis-à-vis de la population leurs responsabilités professionnelles sur l’ensemble du territoire national », indique l’institution. Ce satisfecit est toutefois nuancé par les « effets délétères de la pénurie de médecins volontaires et le vieillissement des médecins de garde ». Face à ces nouveaux défis, le CNOM note que « de nouvelles formes d’organisation progressent avec le renforcement de la régulation médicale libérale, l’adaptation des horaires de la permanence des soins ou la création de nouvelles maisons médicales de garde ». Les travaux de l’Ordre abordent aussi l’implication des Agences régionales de santé (ARS) dans la PDS, et mettent en évidence la difficulté de porter une appréciation globale sur leur activité. « Les méthodes des ARS et le contenu des cahiers des charges sont loin d’être homogènes, même si la recherche d’une maîtrise comptable est leur credo commun ». Revue de détail de l’enquête ordinale.

• Le retard des cahiers des charges régionaux

La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a confié aux ARS la gestion de la PDS et notamment la mission d’établir un cahier des charges régional et ses déclinaisons départementales. Mais au 1er janvier 2012, seules trois régions (Poitou-Charentes, Basse-Normandie, Franche-Comté) l’avaient mis en œuvre. Dans les régions où ces cahiers des charges sont toujours en élaboration, « les organisations antérieures sont maintenues ». « On ne reprochera pas aux ARS de prendre le temps de la concertation », souligne l’Ordre. En Bretagne, Haute-Normandie, Champagne-Ardenne ou Réunion, les règles du jeu sont quasi finalisées.

• Un peu moins de secteurs de garde

Au 1er janvier 2012, la France (métropole et outre-mer) comptait 2 267 secteurs de garde contre 2 331 en 2011. L’Ordre précise que le nombre total de secteurs a été réduit d’un tiers en huit ans. Certains départements conservent un nombre élevé de secteurs (96 dans le Nord, 64 dans les Bouches-du-Rhône) alors que d’autres les ont drastiquement réduits (6 dans l’Orne, 8 dans la Mayenne, 9 dans l’Aube).

Le regroupement de secteurs en nuit profonde « ne fait pas recette »,selon le CNOM, du faitde l’impossibilité, dans de nombreux départements, d’assurer le déplacement des patients ou des praticiens au-delà des limites des secteurs actuels.

• Une rémunération parfois supérieure aux minimas

Les ARS peuvent prévoir des majorations aux tarifs de base qui se montent à 50 euros pour une durée de 4 heures d’effection, et à 70 euros pour une heure de régulation, dans la limite bien sûr de l’enveloppe régionale. La réduction du nombre de secteurs rend en effet possible une revalorisation du montant des astreintes. L’Aquitaine a ainsi prévu une rémunération de 92 euros de l’heure pour la régulation (qui monte à 115 euros en nuit profonde). En Lorraine, dans les zones rurales, la période de 20 heures à minuit passe à 75 euros (au lieu de 50) et la nuit profonde à 150 euros (au lieu de 100). Enfin, en Haute-Normandie, l’heure de régulation en nuit profonde est rémunérée 117 euros (au lieu de 70) ; le médecin effecteur mobile est quant à lui payé 200 euros par période de 12 heures (au lieu de 150).

• Une régulation efficace après minuit

Dans presque la moitié des 2 267 secteurs, la PDS libérale s’arrête désormais à minuit. Ce processus s’étend inexorablement, même si « la question du relais avec les services hospitaliers reste délicate et est souvent survolée par les cahiers des charges », constate l’Ordre. Fort heureusement, « le renforcement de la régulation libérale permet de régler l’essentiel des appels ». L’enquête du CNOM relate l’expérimentation en cours en Haute-Vienne où 6 effecteurs mobiles couvrent l’ensemble du département de minuit à 8 heures. Si certains médecins redoutent de s’engager pour des déplacements nocturnes sur des secteurs aussi étendus, « d’autres y sont entrés avec enthousiasme car la rémunération de l’astreinte de nuit, de 20 heures à 8 heures, est de 450 euros ».

• L’érosion du volontariat

« De façon générale, indique l’Ordre, le pourcentage de volontaires reste supérieur à 60 % dans 71 % des départements ». Quatre-vingt conseils départementaux reçoivent des tableaux de garde complets ou quasi complets, mais le CNOM observe que dans 882 secteurs, le nombre de médecins volontaires (ou encore en activité) est inférieur à 10. Si 28 conseils départementaux alertent sur une baisse du nombre de volontaires, 10 signalent une embellie sur ce front. Pour le Conseil, « les difficultés de financement des MMG, le refus de l’État d’assurer sa protection juridique et financière aux effecteurs sont des signes inquiétants, de même que la maîtrise comptable de l’enveloppe dédiée à la permanence des soins par l’État ».

L’institution relève que la suppression de la garde en nuit profonde « n’a pas nécessairement entraîné une remontée de volontariat ni même sa stabilisation », et que la régulation médicale tarit tellement l’activité des effecteurs que certains « se demandent à quoi bon participer à la garde ». En revanche, le CNOM remarque une nouvelle diminution du nombre de départements où des réquisitions ont été effectuées (19 au lieu de 28). Mieux, au sein de ces départements, « le nombre de réquisitions préfectorales a diminué et ne concerne qu’un nombre infime de praticiens ». Mais dans les départements « où les carences du tableau sont les plus criantes », les préfets n’ont pas ou peu réquisitionné, laissant en l’état des secteurs et des tableaux incomplets.

• 10 % de médecins régulateurs en plus

La régulation semble être le maillon fort du dispositif. Au total, 2 537 médecins libéraux y participent (soit 10 % de mieux que l’an dernier), et dans 86 départements, la régulation donne satisfaction aux effecteurs. Trente-trois départements disposent d’un numéro d’appel distinct du 15. « Il apparaît indispensable, affirme l’Ordre, que les centres de régulation rendent publics leurs chiffres en les ventilant selon le traitement que le médecin régulateur leur a donné ». Car des conseils départementaux se sont « étonnés de la faible activité des points de garde créés dans les départements alors que l’accueil des urgences ou les associations médicales se déclarent débordés ». Ces points de garde sont au nombre de 336, en augmentation de 10 sur un an. Dans certains départements, comme le Val-de-Marne, la Vienne ou la Manche, l’ensemble de la PDS est même organisée autour de ces points de garde. Rançon du succès, « ces sites reçoivent des patients se présentant spontanément, hors régulation, dès lors que la structure a acquis une certaine notoriété », regrette l’Ordre qui insiste en outre sur la nécessité de pérenniser leur financement.