Réhabilitation améliorée après chirurgie, une piste d’économies de 100 millions d’euros

Publié le 07/07/2016

Dans son document annuel qui suggère de nouvelles pistes d’économies, l’assurance maladie appelle à un nouveau mode de tarification pour la réhabilitation améliorée après chirurgie. Un forfait serait ainsi créé. Explications.

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

L’assurance maladie appelle à une large diffusion de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC). Imaginée par le Pr Henry Kehlet au Danemark puis diffusée dans les pays du nord de l’Europe, elle a été introduite en France par un groupe de cliniques privées (Capio). Elle exige une organisation spécifique des soins « selon la notion de chemin clinique », retenue par la Haute autorité de santé dans un documenté publié en juillet 2014. Ses principes généraux reposent sur l’information et l’éducation préopératoire, l’équilibre hydrique périopératoire, l’optimisation de l’analgésie, la réalimentation précoce et la mobilisation rapide.
L’analyse médico-économique menée en 2016 par l’assurance maladie confirme une notion attendue. Les durées moyennes de séjours des établissements où se pratiquent la RAAC sont plus courtes. L’écart s’est même creusé entre 2012 et 2014, note l’assurance maladie. De 2,3 jours en 2012, la différence moyenne sur la durée de séjour a grimpé à 3,2 jours en 2014. L’écart en 2014 le plus important était noté pour la chirurgie du côlon suivie des interventions sur la hanche et les genoux. Autre gisement d’économie, elle génère une réduction du recours aux établissements de soins de suite et de réadaptation.
En dépit de ces résultats, l’assurance maladie à ce jour ne perçoit pas d’économies grâce à la diffusion de cette nouvelle technique. Tout simplement parce que la tarification n’a pas à ce jour été révisée. Dans l’étude 2016, l’écart de durée moyenne de séjour généré par la RAAC produirait une économie de 580 euros par séjour. Si l’on retient pour hypothèse que 40 % des séjours chirurgicaux se déroulent selon les principes de la RAAC, l’Assurance maladie chiffre l’économie attendue à 100 millions d’euros.
Dans le même temps, il n’a pas été observé de dérapage des dépenses préopératoires. Un effet à venir n’est pas exclu. Les promoteurs de la RAAC incitent à un bilan nutritionnel ou kinésithérapique préopératoire.
Quant aux dépenses postopératoires, elles varient selon la spécialité.
Un poste affiche toutefois des dépenses supérieures, celui des médicaments. Il s’élève en moyenne à 16,40 euros répartis de manière égale entre le préopératoire et le post-opératoire. La consommation de médicaments est particulièrement élevée pour la chirurgie de la hanche et du genou surtout en pré-hospitalisation. Ce résultat s‘expliquerait par la mise en œuvre de protocoles de prévention contre la douleur.
Comment alors transformer ce potentiel d’économies en espèces sonnantes et trébuchantes pour l’assurance maladie, ce qui, on l’a vu, n’est pas encore le cas aujourd’hui ? Le rapport avance l’idée d’instaurer un mode de financement incitatif, spécifique à la RAAC. Cela ne se traduirait pas par une diminution des tarifs de séjour de chirurgie. Une telle mesure se révèlerait contre-productive. La RAAC exige en effet des investissements significatifs. L’assurance maladie plaide pour la création d’un forfait spécifique. Seraient inclus outre le séjour, une partie des dépenses pré et post-hospitalisation incluant les consultations et le suivi médical spécialisé. Dans cette perspective, un partage des économies réalisées serait distribué entre le payeur et les offreurs de soins. L’assurance maladie propose une expérimentation avec quelques établissements. Qui sera volontaire ?

Gilles Noussenbaum