Les recommandations de l’Initiative 3 E

L’Initiative 3 E (Evidence, Expertise, Exchange) est une collaboration internationale qui vise à promouvoir la médecine fondée sur les preuves en rhumatologie. Elle réunit 453 rhumatologues de 17 pays.

Concernant spécifiquement le traitement de la douleur dans l’arthrite inflammatoire, un groupe de ces spécialistes a établi une liste de dix questions cliniques, pour les étudier à la lumière d’une revue systématique de littérature (49 242 références, 167 études pertinentes retenues). Sont finalement ressorties onze recommandations internationales, présentées ci-dessous.

Échelles de mesure.

•La douleur doit être mesurée régulièrement en utilisant l’une des échelles validées suivantes : échelle visuelle analogique, échelle numérique ou échelle verbale. En complément, des mesures multidimensionnelles ou spécifiques sont à envisager si nécessaire.

Place des analgésiques.

•Le paracétamol est recommandé pour le traitement de la douleur persistante.

• Les glucocorticoïdes par voie systémique ne sont pas recommandés pour la prise en charge en routine de la douleur en l’absence de signes et symptômes de l’inflammation.

• Les antidépresseurs tricycliques et les neuromodulateurs peuvent être utilisés comme traitement adjuvant. Les myorelaxants et les benzodiazépines ne sont pas recommandés.

• Les opioïdes faibles peuvent être utilisés pour le traitement à court terme de la douleur lorsque les autres traitements ont échoué ou sont contre-indiqués. Leur utilisation à long terme, si elle est envisagée, doit être régulièrement réexaminée. Les opioïdes forts ne doivent être utilisés qu’exceptionnellement.

• Chez les patients présentant une réponse inadéquate au paracétamol ou à l’AINS en monothérapie, l’ajout d’un médicament ayant un mode d’action différent peut être envisagé. L’association de deux ou plusieurs AINS ne doit pas être utilisée.

• Les AINS doivent être utilisés à la dose minimale efficace, soit en continu, soit à la demande, selon les circonstances cliniques.

• Le méthotrexate peut être utilisé en toute sécurité en association avec des doses standards de paracétamol et/ou AINS (à l’exclusion des doses anti-inflammatoires de l’aspirine)

Comorbidités.

• Chez les patients présentant des comorbidités d’ordre gastro-intestinal, le paracétamol doit être utilisé en première intention. Les AINS en association avec les inhibiteurs de la pompe à protons ou les coxibs avec ou sans IPP peuvent être utilisés avec prudence. En présence d’une maladie du foie, les précautions standards pour l’utilisation des AINS et d’autres analgésiques doivent être appliquées.

• Chez les patients présentant une hypertension, une pathologie cardiovasculaire ou rénale, le paracétamol doit être utilisé en première intention. Les AINS (y compris les coxibs) doivent être utilisés avec prudence.

• Les recommandations concernant la sécurité des médicaments de la douleur pendant la grossesse, l’allaitement et la conception doivent être respectées.

« Le niveau d’accord sur les recommandations formulées par les membres du groupe est élevé : il varie de 8,5 à 9,3 sur une échelle de 1 à 10, se réjouit le Dr Samuel Whittle (Queen Elizabeth Hospital Adelaïde, Australie). Cela est cohérent avec les recommandations précédentes de l’initiative. » Ces recommandations, ainsi qu’un algorithme de traitement de la douleur, devraient être publiées prochainement.

Multinational evidence based recommandations for pain management by pharmacotherapy in inflammatory arthritis integrating systematic litterature research and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3 E Initiative Whittle S. et al. Abstract n° OP0261