Des traitements sur mesure du cancer

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Publié le 23/01/2020

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Des altérations moléculaires chez des patients peu exposés au tabac
Crédit photo : phanie

En 2018, environ 46 000 nouveaux cas de cancer du poumon ont été diagnostiqués, causant environ 33 000 décès. L’incidence la mortalité tendent à diminuer chez les hommes, alors qu’elles continuent de croître chez les femmes. Le tabagisme est un des principaux facteurs de risque (85 % des cas) mais le cancer peut survenir chez des patients qui n’ont jamais fumé. D’autres facteurs peuvent être en cause, notamment les expositions professionnelles. « Faute d’un dépistage systématique, deux tiers des cancers bronchiques sont détectés à un stade métastatique, déplore le Pr Alexis Cortot (CHRU de Lille). Le traitement des cancers bronchiques métastatiques s’est considérablement modifié ces dernières années avec une évolution vers la personnalisation des traitements. Les progrès les plus spectaculaires sont venus de l’identification d’altérations moléculaires chez certains patients, souvent peu exposés au tabagisme. » C’est ainsi que, dans des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) localement avancés ou métastatiques, certaines anomalies moléculaires ont été identifiées. La mutation de l’EGFR est la plus fréquente (10 % des patients ayant un CBNPC), 5 % présentent un réarrangement ALK et 5 % ont des mutations rares au niveau des gènes MET, Braf, HER 2 ou un réarrangement au niveau des gènes ROS ou RET.

Vaincre la résistance aux thérapies ciblées

La présence d’une de ces altérations conditionne la croissance et la survie de la cellule cancéreuse (phénomène dit d’addiction oncogénique). Les patients (au total environ 20 % des CBNPC) peuvent alors être traités grâce à des thérapies ciblées qui inhibent spécifiquement la voie oncogénique impliquée.

« Administrées par voie orale, les thérapies ciblées ont une efficacité supérieure à la chimiothérapie (survie entre 3-6 ans) et sont mieux tolérées. Néanmoins, on a constaté une résistance aux premiers traitements ciblés. De nouvelles thérapies ciblées de deuxième, puis troisième génération (ciblant les CBNPC porteur de la mutation EGFR et ALK +), plus efficaces, repoussent encore un peu plus le phénomène de résistance et la progression tumorale. Cependant, tôt ou tard, on observe inévitablement une résistance au traitement. Tout l’enjeu actuel est d’essayer de déterminer quels sont les mécanismes de résistance pour pouvoir développer de nouveaux médicaments ciblés encore plus performants », explique le Pr Cortot. En attendant, de nombreuses études sont en cours afin d’empêcher la progression tumorale. Les thérapies ciblées de dernière génération sont ainsi testées en association avec d’autres traitements (chimiothérapie, anti-angiogéniques, radiothérapie).

Par ailleurs, d’autres anomalies moléculaires, encore plus rares (fusion NTRK par exemple) pouvant être ciblées par des médicaments ont été identifiées dans le cadre d’essais thérapeutiques. « Les études ne sont pas faciles à mener car le nombre de patients est limité », souligne le Pr Cortot.

L’immunothérapie en première ligne

Jusqu’à peu de temps encore, on pensait que si la tumeur exprimait les marqueurs cibles de l’immunothérapie, comme PDL 1, les patients auraient plus de chances d’être répondeurs. Or cette sélection s’est avérée imparfaite. « Il est devenu nécessaire d’identifier d’autres biomarqueurs prédictifs de la réponse à l’immunothérapie, soutient le Pr Cortot. Par ailleurs, dernièrement, des études ont montré qu’une majorité de patients peuvent bénéficier d’une immunothérapie associée à la chimiothérapie dès le début de la prise en charge. Les représentations sont en train de changer ».

De même, pour le cancer du poumon à petites cellules métastatique, la chimiothérapie seule n’est plus, aujourd’hui, le traitement de référence : son association à l’immunothérapie est en train de devenir le nouveau standard.

Entretien avec le Pr Alexis Cortot (CHRU de Lille)

Dr Christine Fallet