Ménorragies : ce que veulent les femmes

Très fréquentes, les ménorragies concerneraient de 10 à 30 % des femmes et motivent une consultation sur trois en gynécologie. Définies par une augmentation des règles, en abondance ou en durée, elles altèrent la qualité de vie des femmes qui en souffrent et les exposent à un risque d’anémie ferriprive, parfois sévère.

Recherche première d’un trouble de la coagulation chez l’adolescente

Le diagnostic se fonde sur le ressenti de la femme et si besoin le recours au score de saignements PBAC, en particulier chez l’adolescente.

L’échographie pelvienne, réalisée par un médecin expert, constitue l’exploration clé pour le diagnostic étiologique. Elle permet de détecter 4 types de pathologies responsables de ménorragies : l’hypertrophie de l’endomètre, les polypes, les myomes et l’adénomyose. Chez l’adolescente, un trouble de la coagulation est recherché d’emblée, avant même l’échographie, car ce bilan permet de retrouver une anomalie dans de 10 à 65 % des cas. L’adolescente doit alors être adressée à un spécialiste de l’hémostase.

L’IRM n’est pas systématique et elle n’est indiquée qu’en cas de doute diagnostique à l’échographie ou pour préciser la stratégie thérapeutique. Une biopsie de l’endomètre est réalisée dans les situations à risque. L’indication dépend de l’âge de la patiente, mais aussi de l’épaisseur de l’endomètre et de l’existence de facteurs de risque de cancer de l’endomètre (obésité, diabète, nulliparité).

En fonction du désir de grossesse et de conservation de l’utérus

La stratégie thérapeutique a également évolué et prend aujourd’hui surtout en compte, plus que l’âge et la parité, le souhait de la femme de conserver ou non des possibilités de procréation, immédiates ou différées, et, en l’absence de souhait de grossesse, le désir ou non de conserver son utérus. La femme est donc au cœur de la décision thérapeutique.

Des situations cliniques détaillées

Dans les ménorragies idiopathiques, si la femme a un souhait de grossesse « immédiat », un traitement antifibrinolytique lui est proposé. Si elle a un projet différé, il est alors fait appel en première intention à un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), traitement le plus efficace et le mieux toléré.

Si la femme ne souhaite pas conserver ses possibilités de procréation, le choix du traitement varie en fonction de l’âge : DIU-LNG avant l’âge de 42 ans, endométrectomie au-delà. Enfin, chez les patientes qui ne veulent pas conserver leur utérus, une hystérectomie, par voie cœlioscopique ou vaginale, peut être envisagée. Il s’agit donc là d’une évolution importante.

Des stratégies thérapeutiques identiques sont recommandées pour la prise en charge de l’hyperplasie endométriale non atypique. En revanche quand elles sont atypiques, le risque de progression carcinologique, estimé entre 8 et 29 %, doit être pris en compte. Chez une femme souhaitant conserver des possibilités de procréation, une hormonothérapie d’au moins 6 mois par progestatifs ou analogues de la GnRH est proposée, après validation en réunion de concertation multidisciplinaire. Si la femme ne souhaite pas conserver des possibilités de procréation, une hystérectomie est proposée en raison de la fréquence des récidives (30 %) en cas de traitement conservateur.

La prise en charge des myomes utérins dépend de leur topographie et du souhait des femmes de conserver ou non des possibilités de procréation. Il faut noter que l’embolisation des artères utérines peut être proposée même en cas de désir de grossesse, au prix d’une augmentation du risque de fausse-couche.

Enfin, dans les adénomyoses, le DIU-LNG est la méthode de choix pour les femmes qui souhaitent conserver leurs possibilités de procréation.

« Les stratégies thérapeutiques proposées dans ces recommandations mettent en lumière l’insuffisance des traitements médicaux actuellement disponibles dans notre pays pour la prise en charge des ménorragies », a souligné le Pr Jean-Luc Brun.

Exergue : Les possibilités thérapeutiques sont de fait relativement limitées

Communication du Pr Jean-Luc Brun, Bordeaux