SEP ou pas, traiter les poussées

Les névrites optiques de la sclérose en plaques (SEP) sont très représentatives : « on a tendance à considérer que, jusqu'à preuve du contraire, une névrite optique traduit une atteinte de SEP, a fortiori lorsqu'elle touche une femme jeune, qu'elle est douloureuse et typique dans son évolution (unilatérale, avec une baisse rapide de l'acuité visuelle), confirme le Dr Christophe Orssaud (HEGP, Paris). Il n'y a pas forcément besoin de la présence d'autres symptômes : certaines SEP, peu évolutives, se traduisent uniquement par une névrite optique isolée. Celle-ci peut aussi être la première atteinte d'une SEP ».

Ne pas attendre la confirmation du diagnostic

Le traitement de la poussée responsable de la névrite optique repose sur des bolus classiques de corticoïdes, mais pas per os, en raison d'un risque de rechute accru au début (même si le pronostic visuel est le même au bout de quelques années). Il est dissocié du traitement de fond de la SEP qui nécessite, au préalable, sur la confirmation du diagnostic de SEP.

En cas de première poussée de névrite optique typique (chez un jeune, avec une forme douloureuse et unilatérale), une première IRM est réalisée à la recherche d'hypersignaux au niveau de la substance blanche, puis une seconde quelques semaines plus tard. « L'augmentation du nombre d'hypersignaux est un argument supplémentaire en faveur d'une SEP », explique le Dr Orssaud. L'examen neurologique recherche en parallèle l'existence d'autres signes cliniques. En effet, c'est la diffusion de lésions neurologiques inflammatoires dans le temps et dans l'espace qui va finalement permettre de poser un diagnostic de SEP. Dans le temps : s'il y a plusieurs poussées, avec davantage d'hypersignaux lors d'une seconde IRM comparativement à la première. Dans l'espace, cela signifie la présence de manifestations cliniques (névrite optique, pertes de l'équilibre, engourdissements) et/ou radiologiques (hypersignaux) dans différents territoires cérébraux : encéphale, moelle, etc. « Lorsque ces arguments, très en faveur d'une SEP sont retrouvés, il est logique de mettre en place un traitement de la poussée en association avec un traitement de fond de la SEP », précise-t-il.

Collaboration étroite avec le neurologue

En effet, « en cas de névrite optique avec plus de deux hypersignaux à l'IRM, une SEP se déclarera dans 80 % des cas dans les cinq ans qui suivent : le traitement de fond doit rapidement se discuter. À l’inverse, en cas de névrite optique avec deux IRM normales à plusieurs semaines d'intervalle, seul le traitement de la névrite optique (corticoïdes en bolus) est éventuellement préconisé : il accélère la récupération mais ne modifie pas le pronostic visuel à moyen terme. La surveillance permettra de savoir plus tard s'il s'agissait ou non d'une SEP, en sachant qu'il arrive aussi qu'une première poussée ne soit suivie d'aucune autre », poursuit le Dr Orssaud.

La fréquence de la surveillance en ophtalmologie ou en neurologie dépend enfin de l'évolution et des données cliniques et d'imagerie : un patient qui a totalement récupéré et dont l'IRM est normale, est revu initialement tous les 6 à 12 mois alors qu'un patient avec une SEP avérée va être suivi par le neurologue, pour son traitement de fond de la SEP.

Entretien avec le Dr Christophe Orssaud, service d'ophtalmologie de l'hôpital Européen Georges Pompidou